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Rastreamento para câncer de próstata

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 16/03/2010

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Rastreamento para câncer de próstata: existe benefício?


Rastreamento para câncer de próstata com antígeno prostático específico (PSA): Atualização das evidências do USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force)

Benefits and Harms of Prostate-Specific Antigen Screening for Prostate Cancer: An Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149(3):192-199.[Link livre para o artigo original]

 

Fator de Impacto (Annals of Internal Medicine): 14,780


Contexto Clínico

            O câncer de próstata é o câncer mais comum (excluindo-se os de pele) em homens. O antígeno prostático específico (PSA) foi aprovado pelo FDA em 1986, e a partir da metade da década de 90 seu uso como método de rastreamento de câncer de próstata disseminou-se. Neste período também houve uma redução gradativa na mortalidade por câncer de próstata. Muitos atribuem esta queda ao aumento do rastreamento de câncer de próstata, entretanto outros fatores (como novas modalidades de tratamento) podem ser os responsáveis por esta queda na mortalidade. Em 2002 o USPSTF lançou uma revisão de rastreamento de câncer de próstata em que não encontrou evidências suficientes para recomendar contra ou a favor da realização de rastreamento de câncer de próstata com PSA. Na mesma revisão, o USPSTF encontrou boas evidências de que o rastreamento com PSA pode detectar cânceres de próstata em estágios mais precoces, mas encontrou evidências mistas e inconclusivas de que o rastreamento e a detecção precoce melhoram desfechos clínicos significativos, isto é, melhoram o prognóstico. A presente atualização pretende revisar a literatura com vistas a responder três questões: 1) O rastreamento de câncer de próstata com PSA (com teste único ou com múltiplos testes durante um tempo determinado) reduz morbidade ou mortalidade? 2) Qual a magnitude e o tipo de malefícios associados com o rastreamento de câncer de próstata, além de tratamento excessivo? 3) Qual é a história natural do câncer de próstata, localizado, não palpável, detectado por PSA? (ver Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências).

 

O Estudo

Os revisores levantaram a literatura em inglês de janeiro de 2002 até julho de 2007. Para a primeira questão, os estudos elegíveis foram ensaios clínicos randomizados, meta-análise e revisões sistemáticas que compararam rastreamento com não rastreamento (ou cuidados habituais) em populações gerais de atenção primária e que relataram os desfechos morbidade e mortalidade. Na revisão prévia de 2002 o USPSTF incluiu estudos de caso-controle e estudos ecológicos relacionados a esta questão, mas na presente atualização estes tipos de estudo foram excluídos no que tange à primeira questão, para evitar fatores de confusão inerentes a estudos não randomizados. Para a segunda questão foram incluídos estudos comparativos randomizados e não randomizados que relataram desfechos quantitativos de saúde e qualidade de vida relacionada a resultados de rastreamento falso-positivos. Foram excluídos estudos que relataram apenas malefícios relacionados ao tratamento do câncer de próstata. Para a terceira questão, os estudos elegíveis forma ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte que relataram desfechos de saúde de pacientes com câncer de próstata estágio T1c (não palpável, localizado, detectado por PSA) que não receberam tratamento ativo.

 

Resultados

Questão 1: O USPSTF não encontrou nenhum ensaio clínico randomizado de qualidade boa ou razoável. Dois estudos de qualidade ruim (sem comparações sócio-demográficas, sem análise por intenção de rastrear, sem informação de mortalidade por outras causas, sem informações sobre perdas de seguimento) não mostraram redução de morbi-mortalidade tanto independentemente como em meta-análise. Os autores citam uma análise interina do grande estudo europeu de rastreamento (ERSPC) que mostrou uma redução de câncer metastático de 49% no grupo do rastreamento após 10 anos de seguimento. Este estudo não foi incluído na análise final uma vez que câncer metastático é um desfecho substituto incerto para mortalidade e porque o critério para se detectar câncer metastático (cintilografia óssea) foi realizado nos pacientes assintomáticos apenas se o PSA fosse maior que 20mcg/dl, uma vez que a média do PSA no grupo do rastreamento era menor que estes níveis, provavelmente mais metástases foram identificadas no grupo controle (média de PSA de 90 mcg/dl) apenas pelo fato de mais cintilografias terem sido solicitadas neste grupo.

Questão 2: Um estudo transversal e 2 estudos de coorte de qualidade razoável a boa foram avaliados, e demonstraram prejuízos psicológicos do rastreamento de câncer de próstata tanto no curto quanto no longo prazo.

Questão 3: Três estudos de coorte de qualidade razoável, com amostras de pequeno a médio tamanho, avaliando pacientes idosos muito selecionados com câncer de próstata estágio T1c (localizado, não palpável, detectado por PSA) mostraram bom prognóstico em até 10 anos após o diagnóstico. Outros estudos apresentaram resultados semelhantes. Uma coorte de participantes com câncer de estágio precoce (mas não detectado por PSA, a maioria palpável) seguidos sem tratamento mostrou uma grande redução da sobrevida após 15 anos de seguimento1. Um estudo randomizado de 2005 que comparou conduta expectante com prostatectomia radical em pacientes com câncer de estágio precoce mostrou redução da mortalidade com a prostatectomia radical, entretanto apenas 5,2% dos participantes tiveram seu câncer detectado por PSA e 77,8% tinham câncer estágio T2 (palpável)2.


Aplicações para a Prática Clínica

            O rastreamento de câncer de próstata através do PSA, prática extremamente comum em nosso país e endossada pelo Ministério da Saúde, é uma prática, que até o momento, não tem sua eficácia em reduzir desfechos clínicos significativos comprovada, podendo, de fato, causar mais malefícios do que benefícios. Uma política pública que estimule esta prática, até o momento, é uma política equivocada. A abordagem em relação ao rastreamento do PSA deve ser individualizada, discutindo-se os prós e contras deste rastreamento com os pacientes que apresentarem tal demanda. Os resultados finais do estudo europeu (ERSPC)3 e do estudo americano de rastreamento (US National Cancer Institute)4 são aguardados com grande expectativa.

 

Dica de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências

Adequação do delineamento da pesquisa à questão clínica

            Embora os ensaios clínicos randomizados, juntamente com as revisões sistemáticas, estejam geralmente situados no topo da hierarquia das evidências, outros tipos de delineamento de pesquisa são de grande validade a depender da pergunta que se procura responder. O ensaio clínico, sem dúvida é o melhor desenho de estudo para avaliar uma intervenção terapêutica, mas para avaliar a história natural de uma doença e seus determinantes, os estudos de coorte são o desenho ideal. Para avaliar testes diagnósticos os estudos transversais têm grande importância. Para avaliar associações de fatores de risco com uma doença, utilizamos estudos de caso-controle e estudos de coorte, embora com os primeiros não possamos inferir relação causal tão robusta como no segundo tipo. Na avaliação de um exame de rastreamento, nas fases iniciais os estudos transversais são necessários, mas para comprovar o efeito do teste de rastreamento em eventos clínicos significativos, os ensaios clínicos devem ser utilizados. Nesta revisão sobre o uso do PSA no rastreamento do câncer de próstata, os autores objetivaram responder três questões clínicas, e para cada questão clínica tipos específicos de desenhos foram incluídos na revisão. Em relação à primeira questão (O rastreamento de câncer de próstata com PSA reduz morbidade ou mortalidade?), por exemplo, os autores relatam terem excluído estudos observacionais (não randomizados) em virtude dos possíveis vieses que tais estudos apresentam quando são usados para responder este tipo de pergunta. Portanto sempre que formos ler um artigo científico devemos atentar para que tipo de desenho foi utilizado e se este desenho é adequado para responder a questão do estudo.

 

Bibliografia

1. Johansson JE, Andre´n O, Andersson SO, Dickman PW, Holmberg L, Magnuson A, et al. Natural history of early, localized prostate cancer. JAMA 2004;291:2713-9. [link livre para o artigo original]

2.Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Ha¨ggman M, Andersson SO, Bratell S, et al. Scandinavian Prostate Cancer Group Study No. 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005; 352:1977-84. [link livre para o artigo original]

3.Schro¨der FH, Kranse R, Rietbergen J, Hoedemaeke R, Kirkels W. The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC): an update. Members of the ERSPC, Section Rotterdam. Eur Urol 1999;35:539-43.

4.Gohagan JK, Prorok PC, Hayes RB, Kramer BS. Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial Project Team. The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial of the National Cancer Institute: history, organization, and status. Control Clin Trials 2000;21:251S-272S.

 

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