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Inequidade no acesso a angiografia coronária

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 22/09/2008

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Inequidade no acesso a angiografia coronariana

 

Iniqüidade no acesso a investigação e o efeito sobre desfechos clínicos – estudo de prognóstico de angiografia coronariana para suspeita de angina estável1.

Inequity of access to investigation and effect on clinical outcomes: prognostic study of coronary angiography for suspected stable angina pectoris. BMJ 2008;336;1058-1061 [Link para o artigo original].

 

Fator de impacto da revista (BMJ): 9,245

 

Contexto Clínico

            Existem algumas evidências de que minorias étnicas, idosos e indivíduos provenientes de áreas socioeconomicamente desfavorecidas apresentam iniqüidade no acesso ao sistema de saúde, particularmente a intervenções invasivas para diagnóstico e tratamento de doença coronariana. Este estudo objetivou determinar se angiografia coronariana para suspeita de angina estável é subutilizada em idosos, mulheres, indivíduos do sudeste asiático e naqueles provenientes de áreas socioeconomicamente desfavorecidas e, em caso de resposta positiva, avaliar se este fato está associado com taxas mais elevadas de eventos coronarianos.

 

O Estudo

            Coorte multicêntrica com cinco anos de seguimento, envolvendo seis ambulatórios de especialidades na Inglaterra. O estudo incluiu 1375 pacientes consecutivos, nos quais a angiografia coronariana foi individualmente avaliada como apropriada através do método de consenso de Rand, ou seja, objetivamente eram todos pacientes que tinham indicação de realizar uma angiografia coronariana Os desfechos avaliados foram: o recebimento/realização da angiografia coronariana nos três anos após a consulta índice e mortalidade por doença coronariana e eventos coronarianos agudos ocorridos nos cinco anos após a consulta índice.

 

Resultados

            No geral, 69% destes pacientes que tinham indicação de angiografia coronariana, não a realizaram. A análise multivariada (vide Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências) mostrou que pacientes com mais de 65 anos, mulheres, pacientes provenientes do sul da Ásia e aqueles pertencentes ao quinto mais baixo de deprivação sócio-econômica tinham uma probabilidade menor de receber a angiografia do que os pacientes com menos de 50 anos, brancos, homens e pertencendo ao grupo de menor deprivação sócio-econômica. Este padrão excludente e desigual de recebimento de angiografia coronariana não pôde ser explicado por nenhuma comorbidade. Este padrão persistiu mesmo na análise do subgrupo de pacientes com angina mais grave (Classes III e IV pela Canadian Cardiac Society). Em relação aos desfechos coronarianos, o prognóstico dos pacientes com indicação de angiografia coronariana que receberam a intervenção foi melhor do que os que não a receberam (HR: 1,71 IC 95% 1,24 – 2,34). Os autores concluem que em pacientes com angina de início recente com indicação de realizar angiografia coronariana, idosos, mulheres, asiáticos e moradores de regiões mais pobres apresentaram uma probabilidade menor de realizar o procedimento e que este fato implicou num pior prognóstico, havendo um maior número de eventos coronarianos entre aqueles que não realizaram o procedimento a despeito de haver indicação para a sua realização.

 

Aplicação para a Prática Clínica

            Este estudo deve servir para mostrar que mesmo dentro de um serviço público de saúde, como é o caso do NHS (National Health Service) britânico, há iniqüidade de acesso a equipamentos de saúde. Neste caso em particular, iniqüidade no acesso a um procedimento invasivo para diagnóstico e tratamento de doença coronariana. No Brasil esta desigualdade de acesso é quase natural quando comparamos os serviços públicos e privados, entretanto mesmo em se tratando do SUS, podem ocorrer situações semelhantes ao estudo em questão, mostrando que idade, raça e status sócio-econômico podem influenciar o acesso a serviços e procedimentos de saúde com implicações no prognóstico.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências

Análise Multivariada

            No estudo em questão, os autores mencionam que alguns fatores foram considerados preditores da não realização de angiografia coronariana. Estes fatores (idade > 65 anos, por exemplo) foram considerados preditores porque sua interação com o desfecho “não realização de angiografia” permaneceu positiva mesmo após controle para outros fatores de interação e confusão através de uma análise multivariada.

            A análise multivariada2, em linhas gerais, corresponde a inúmeros métodos e técnicas estatísticas que têm como objetivo avaliar o impacto de diversas variáveis (variáveis independentes) conjuntamente sobre um desfecho específico (variável dependente). Desta forma, muitas vezes variáveis isoladas podem apresentar efeitos aparentes sobre os desfechos, que desaparecem quando se avalia a interação de outras variáveis em conjunto. As variáveis independentes podem ter efeitos positivos, negativos, antagônicos ou sinérgicos sobre o desfecho em questão e sobre outras variáveis independentes.

            É importante lembrar que a análise multivariada, bem como qualquer teste ou método estatístico, é apenas uma ferramenta para medir o grau de erro aleatório que está presente quando se estuda uma amostra, mas não substitui, de forma alguma, toda a preparação, delineamento e coleta de dados de um estudo. O desenho e preparação de um estudo são muito mais importantes que utilizar análises estatísticas sofisticadas. Sem uma boa metodologia e, portanto, validade de um estudo não há estatística que possa salvar os dados.

 

Bibliografia

1. Sekhri N, Timmis A, Chen R, Junghans C, Walsh N, Zaman 21 J, et al. Inequity of access to investigation and effect on clinical outcomes: prognostic study of coronary angiography for suspected stable angina pectoris. BMJ 2008;336:1058-61 [Link para o artigo original]

2.Moita Neto JM. Estatística multivariada Uma visão didática-metodológica [Link]

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