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Obesidade e Tromboembolismo

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 04/10/2008

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Obesidade e tromboembolismo recorrente

 

Sobrepeso, obesidade e o risco de tromboembolismo venoso recorrente.

Overweight, Obesity, and the Risk of Recurrent Venous Thromboembolism. Arch Intern Med. 2008;168(15):1678-1683. [link para o abstract]

 

Fator de impacto da revista (Archives of Internal Medicine): 8,391

 

Contexto Clínico

            Excesso de peso é um fator de risco para um primeiro episódio de tromboembolismo venoso. Entretanto o impacto do excesso de peso sobre o risco de trombose venosa recorrente é incerto.

 

O Estudo

            Estudo de coorte (vide Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências) austríaco (Austrian Study on Recurrent Venous Thromboembolism) realizado em 2 hospitais secundários e 2 hospitais acadêmicos terciários. Foram estudados 1107 pacientes durante uma média de 46 meses após o primeiro episódio de tromboembolismo venoso e o término da anticoagulação. Foram excluídos pacientes com cirurgia, trauma ou gravidez nos últimos 3 meses antes do evento, pacientes necessitando anticoagulação de longo prazo, pacientes com história de tromboembolismo venoso prévio ou secundário, pacientes com deficiência de inibidores da coagulação, anticoagulante lúpico ou câncer. O desfecho primário do estudo foi tromboembolismo venoso sintomático recorrente. 

 

Resultados

            Um total de 168 pacientes apresentou recorrência de tromboembolismo venoso. O índice de massa corpórea (IMC) médio foi significativamente mais elevado no grupo de pacientes com recorrência de tromboembolismo do que no grupo sem recorrência (28,5 vs 26,9; p=0,01). A relação de excesso de peso com recorrência foi linear. O risco relativo ajustado de recorrência para cada aumento de 1 ponto no IMC foi 1,044 (IC 95% 1,013 – 1,076; p< 0,001). Quatro anos após o término da anticoagulação para o primeiro episódio de tromboembolismo, a probabilidade de recorrência foi de 9,3% (IC95% 6,0% - 12,7%) ente os participantes com peso normal, 16,7% (IC95% 11,0% - 22,3%) ente os participantes com sobrepeso e 17,5% (IC95% 13,0% - 22,0%) ente os participantes obesos. Comparado aos participantes com peso normal, o risco relativo de recorrência ajustado para idade, sexo, fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina G20210A, nível de fator VIII e tipo do evento tromboembólico inicial foi de 1,3 (IC95% 0,9-1,9) entre os participantes com sobrepeso e 1,6 (IC95% 1,1-2,4) entre os obesos. O risco atribuível populacional de tromboembolismo recorrente correspondente ao excesso de peso foi de 26,8% (IC95% 5,3-48,2%).

 

Aplicação para a Prática Clínica

            Este estudo não muda a prática, mas traz informações adicionais sobre o risco do excesso de peso para recorrência de eventos tromboembólicos. Risco este já conhecido em relação a um primeiro episódio de tromboembolismo venoso. Estas informações reforçam a necessidade de se atuar ativamente no tratamento e na prevenção da obesidade.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências

Estudos de coorte2

            Estudos de coorte são estudos analíticos observacionais longitudinais. São o padrão ouro para se investigar a história natural das doenças e avaliar a relação causal de inúmeras variáveis independentes com o desfecho (variável dependente) em estudo. São estudos que partem de indivíduos sem a doença a ser investigada, mas que estão expostos a uma série de fatores ambientais e genéticos. São estudos longitudinais, isto é, os pacientes são seguidos no tempo – causa e efeito não são estudados no mesmo momento como é o caso em estudos transversais. No caso do nosso estudo, grupos de pacientes obesos e não obesos (obesidade sendo o fator de risco, o fator de exposição, a variável independente) foram seguidos para se avaliar a incidência de um segundo evento tromboembólico (desfecho, doença, evento, variável dependente). A comparação da incidência de eventos no grupo de obesos com a do grupo de não obesos, mostrou que obesidade está associada a uma maior incidência de um segundo evento tromboembólico, associação esta estatisticamente significativa. Os Estudos de coorte são bons estudos para avaliar exposições (fatores de risco) raras, uma vez que selecionam-se os pacientes a partir da exposição. Já para avaliar doenças (desfechos) raras os Estudos de coorte não são adequados, pois o número de pacientes sem doença necessários para se avaliar a incidência de uma doença rara seria extremamente grande. Para doenças raras, os estudos de caso-controle são os mais adequados. Outro problema em relação aos Estudos de coorte é a possibilidade de viés de seleção. Ao contrário de um estudo randomizado em que a exposição a um determinado fator (uma intervenção farmacológica por exemplo) é distribuída aleatoriamente entre os grupos, nas coortes selecionamos indivíduos que já são expostos ao fator em estudo e, sabemos, que esta exposição não é aleatória, é escolhida e esta escolha tem implicações com o prognóstico, independentemente da exposição em si. Um exemplo interessante para se entender esta questão são os estudos observacionais sobre terapia de reposição hormonal (TRH). Nestes estudos comparamos mulheres que fazem uso de TRH com mulheres que não fazem quanto a uma série de desfechos, principalmente cardiovasculares. Os resultados mostram que mulheres que fazem TRH apresentam menos desfechos cardiovasculares. Entretanto estudos randomizados avaliando esta questão (ou seja, a TRH foi prescrita de forma randomizada, aleatória, nenhuma mulher já fazia uso de TRH por conta própria) não apresentaram os mesmos resultados. O que provavelmente ocorreu é que nos Estudos de coorte, o uso da TRH estava associado a um perfil de mulher que por si só já tinha uma chance menor de desenvolver desfechos cardiovasculares. São mulheres mais preocupadas com a saúde, que fumam menos, fazem mais atividade física, controlam mais o peso.

 

Bibliografia

1. Eichinger S, Hron G, Bialonczyk C, Hirschl M, et al. Overweight, Obesity, and the Risk of Recurrent Venous Thromboembolism. Arch Intern Med. 2008;168(15):1678-1683. [link para o abstract]

2. Brandão Neto, RA, Lotufo PA. “Estudos de coorte”. In “Epidemiologia – Abordagem Prática”. Sarvier, 1ª Edição, 2005.

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