FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Calculos ureterais o tratamento clínico é eficaz?

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 04/10/2008

Comentários de assinantes: 0

Tratamento clínico para eliminação de cálculos ureterais

 

Terapia de eliminação de cálculos com alfuzosina para cálculos ureterais distais. Estudo duplo-cego, placebo controlado. 

Alfuzosin stone expulsion therapy for distal ureteral calculi: A double-blind, placebo controlled study. J Urol 2008 Jun; 179(6):2244-7. [Link para o Abstract]

 

Fator de impacto da revista (Journal of Urology): 3,956

 

Contexto Clínico

A incidência de nefrolitíase tem aumentado de forma expressiva nos últimos anos. Nos EUA, a procura por consultas de emergência em virtude de cólicas renais dobrou de 1994 a 2000. A maioria dos indivíduos apresenta cálculos de 5 mm ou menos, localizados no ureter distal, passíveis de eliminação espontânea. As taxas de eliminação espontânea e o tempo até a eliminação dependem do tamanho do cálculo e da localização do mesmo. Embora intervenções urológicas pouco invasivas permitam o tratamento dos cálculos que não são eliminados espontaneamente com menos morbidade que procedimentos tradicionais a céu aberto, estes procedimentos ainda carregam riscos cirúrgicos e anestésicos mensuráveis. Assim, qualquer tratamento clínico para eliminação de cálculos ureterais que seja eficaz e com poucos riscos seria altamente desejável. Duas metanálises recentes2,3 mostraram benefícios dos alfa-bloqueadores e dos bloqueadores de canal de cálcio tanto sobre as taxas de eliminação como sobre o tempo para a eliminação, entretanto os autores relatam que a maioria dos estudos não foram duplo-cegos e muitos não descreviam em detalhe o procedimento da randomização. Não descartam também a possibilidade de viés de publicação. Desta forma, ensaios clínicos cegados bem feitos são necessários para confirmar os benefícios da terapia para eliminação de cálculos com alfa-bloqueadores.

 

O Estudo

            Setenta e seis pacientes com cálculos ureterais distais (menores que 8 mm, média de 4 mm) foram randomizados para receber alfuzosina ou placebo. A seqüência de randomização foi gerada por computador e a ocultação da seqüência de alocação (“allocation concealment”) foi mencionada nos métodos. Os pacientes e os investigadores estavam cegados (mascarados) para o tratamento alocado. Os pacientes foram acompanhados até a eliminação do cálculo. Os critérios para descontinuação do tratamento e necessidade de hospitalização foram dor incontrolável, febre, hidronefrose grave ou não eliminação do cálculo após 4 semanas. Os desfechos avaliados foram taxa de eliminação de cálculo, tempo até a eliminação, necessidade de analgésicos e dor avaliada por uma escala analógica.

 

Resultados

            Sessenta e nove pacientes terminaram o estudo. Não houve diferença na taxa de eliminação espontânea entre os dois grupos (74% vs 77%), mas a eliminação foi significativamente mais rápida no grupo da alfuzosina (tempo médio até a eliminação 5,2 dias vs 8,5 dias; p=0,003). A alfuzosina também reduziu de forma estatisticamente significativa os escores de dor (embora de maneira modesta do ponto de vista clínico). Não houve diferença na utilização de analgésicos entre os dois grupos.

 

Aplicação para a Prática Clínica

            As evidências de benefício dos alfa-bloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio no tratamento clínico de eliminação de cálculos ureterais já existiam, embora provenientes de estudos de qualidade metodológica regular. Este estudo, embora pequeno, reforça a indicação de terapia clínica de eliminação de cálculos distais. É um estudo simples, mas com metodologia adequada, só há um deslize metodológico relacionado à exclusão de 4 pacientes que eliminaram os cálculos antes de iniciar o tratamento, mas após a randomização (vide Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências). As metanálises prévias mostraram que tanto alfa-bloqueadores quanto bloqueadores de canais de cálcio aumentaram as taxas de eliminação de cálculos, com NNT de cerca de 4 (necessidade de tratar 4 pacientes com alfa-bloqueador para que um elimine o cálculo). Este estudo, embora não tenha demonstrado um aumento nas taxas de eliminação, mostrou que com os alfa-bloqueadores a eliminação é mais rápida, o que em se tratando de um quadro extremamente doloroso, é um grande benefício.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências

Exclusões após a randomização4

            As exclusões feitas após a randomização podem ser fontes de viés em estudos randomizados, uma vez que geralmente tais exclusões não ocorrem aleatoriamente, eliminando a grande vantagem da randomização, a produção de grupos homogêneos. Estas exclusões podem ocorrer por uma série de motivos, dentre os quais se destacam quatro: descoberta de inelegibilidade; ocorrência do desfecho após a randomização, mas antes do início do tratamento; desvios de protocolo e perdas de seguimento. Com exceção das perdas de seguimento, nas quais não sabemos o que ocorreu com o participante, todas as outras causas de exclusões após a randomização podem ser combatidas com o princípio da intenção de tratar, cuja idéia central é a de que todos os participantes randomizados devem ser analisados, e principalmente, como parte do grupo para o qual foram inicialmente alocados, mesmo se durante o estudo tenha havido qualquer desvio de protocolo ou se o desfecho ocorreu antes do início do tratamento, ou se tenha descoberto que algum participante já randomizado seja inelegível. No nosso estudo em particular houve 4 exclusões decorrentes de ocorrência do desfecho (eliminação espontânea do cálculo) antes do início do tratamento em estudo. Como exemplo de mais fácil compreensão da capacidade de produzir viés das exclusões pós-randomização suponha um estudo que compare um tratamento cirúrgico com o tratamento tradicional clínico (controle) de uma determinada doença. Alguns pacientes randomizados para o tratamento cirúrgico não conseguirão ser operados porque estão muito doentes ou porque sofreram o desfecho (morte ou infarto, por exemplo) antes de serem operados. Se tais pacientes forem incluídos na análise como fazendo parte do grupo controle (sem cirurgia), mesmo uma cirurgia inútil parecerá efetiva. Esta aparente efetividade da intervenção cirúrgica, entretanto, não é fruto de um benefício real da cirurgia, mas sim de uma exclusão sistemática dos pacientes de pior prognóstico do grupo cirúrgico, sendo o viés ainda maior se tais pacientes forem incluídos na análise como parte do grupo controle.

 

Bibliografia

1. Pedro RN et al. Alfuzosin stone expulsion therapy for distal ureteral calculi: A double-blind, placebo controlled study. J Urol 2008 Jun; 179:2244. [Link para o Abstract]

2. Hollingsworth JM et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: A meta-analysis. Lancet 2006 Sep 30; 368:1171-9. [Link para o Abstract]

3. Singh A et al. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med 2007 Nov; 50:552-63. [Link para o Abstract]

4.Olmos,RD. Ensaios Clínicos – Princípios Teóricos. In “Epidemiologia - Abordagem Prática”. Sarvier, 1ª Edição, 2005.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal