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Mamografia associada ao ultra-som no rastreamento de CA de mama

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 13/10/2008

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Mamografia mais ultra-som no rastreamento do câncer de mama

 

Rastreamento combinado com ultra-som mais mamografia vs mamografia apenas em mulheres de alto risco para câncer de mama.

Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 2008; 299(18):2151-2163 [Link para o Abstract]

 

Fator de impacto da revista (Journal of the American Medical Association): 23,175

 

Contexto Clínico

            A mamografia reduz a mortalidade por câncer de mama em cerca de 20%. Sabe-se que sua sensibilidade para a detecção de câncer de mama em mulheres que apresentam tecido mamário muito denso é ruim (em geral 30 a 48%, chegando a 70% em algumas séries utilizando mamografia digital), particularmente para os cânceres não calcificados (que frequentemente representam os cânceres invasivos). A redução de mortalidade vista nos estudos se relaciona diretamente com o tamanho do tumor e com a presença de linfonodos acometidos. Alguns estudos pequenos mostraram que o ultra-som de mamas detecta cânceres de mama não diagnosticados pela mamografia. Com base nestas considerações os autores realizaram um estudo multicêntrico (21 centros) para se avaliar o efeito da adição de ultra-sonografia de mamas à mamografia no rastreamento de câncer de mama.

 

O Estudo

Foram recrutadas 2809 mulheres (idade entre 25 e 91 anos, média de 55 anos) com tecido mamário heterogeneamente ou extremamente denso em pelo menos um quadrante para realizar mamografia e ultra-sonografia de mamas (em ordem aleatória). A randomização foi realizada para a ordem dos exames. Os resultados dos exames foram analisados por radiologistas mascarados (cegados) para o resultado do outro exame. A referência padrão para fins de comparação foi uma combinação de biópsia + anatomia patológica com um seguimento de 12 meses, disponíveis para 96,8 % (2637 mulheres) das 2725 participantes elegíveis.

 

Resultados

            Quarenta mulheres foram diagnosticadas com câncer (39 cânceres de mama e 1 melanoma metastático para axila). Dos 39 cânceres de mama, 6 eram carcinomas ductais in situ, 20 carcinomas ductais invasivos, 3 carcinomas lobulares invasivos e 10 carcinomas invasivos mistos (ductal e lobular). O rendimento diagnóstico da mamografia foi de 7,6 cânceres por 1000 mulheres rastreadas (20 de 2637), aumentando para 11,8/1000 com a adição do ultra-som (31 de 2637), com um rendimento adicional de 4,2 cânceres por 1000 mulheres rastreadas (IC 95% 1,1 – 7,2/1000; p=0,003). A acurácia diagnóstica (área sob a curva ROC) da mamografia foi de 0,78 (IC 95% 0,67 – 0,87), aumentando para 0,91 para a combinação de mamografia + ultra-som (IC 95% 0,84 – 0,96). A sensibilidade de 50% da mamografia isoladamente aumentou para 77,5% com a adição do ultra-som. O valor preditivo positivo caiu de 14,7% para 10,1% com a adição do ultra-som à mamografia. Já o valor preditivo negativo subiu de 99,20% (mamografia isolada) para 99,61% (combinação de mamografia mais ultra-som). A taxa de resultados falso-positivos (definidos como porcentagem de participantes com um BI-RADS 4a ou superior sem diagnóstico de câncer no seguimento de 12 meses) foi de 4,4% (IC 95% 3,7 – 5,3%) para a mamografia isolada, subindo para 10,4% (IC95% 9,3% - 11,7%) para a combinação de mamografia + ultra-som. A taxa de cânceres de mama diagnosticados nos 12 meses após o rastreamento inicial foi de 18% (7 em 39), sendo que apenas 2 (5,1%) apresentaram sintomas. Os outros cinco diagnósticos foram realizados por novo rastreamento (3 por rastreamento habitual aos 11 meses e 2 por rastreamento precoce indicado pelos achados do primeiro rastreamento). A combinação do ultra-som + mamografia aumentou o número de indicações de biópsia de 84 com a mamografia isoladamente para 276.

            Os autores concluem que a adição de um único ultra-som de mamas ao rastreamento habitual com mamografia, em mulheres de alto risco para câncer de mama, aumenta o rendimento diagnóstico em 4,2 cânceres por cada 1000 mulheres rastreadas às custas de um aumento nas taxas de resultados falso-positivos e, portanto, de um aumento na indicação de biópsias.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            O padrão ouro para avaliação de exames de rastreamento é seu estudo em ensaios clínicos randomizados que avaliem desfechos clínicos importantes, particularmente mortalidade. Entretanto tais estudos são caros, necessitam de uma grande infra-estrutura e não são factíveis em todas as circunstâncias. Desta forma muitos autores preconizam o uso de objetivos e desfechos substitutos (ver Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências), tais como o desempenho diagnóstico de uma modalidade de rastreamento, ou o tamanho e estágio dos cânceres de mama diagnosticados com o rastreamento. Em situações em que os desfechos substitutos têm uma correlação direta e bem estabelecida com mortalidade, os resultados de tais estudos podem ser usados para estimar a potencial redução de mortalidade com a utilização da modalidade de rastreamento em estudo. Entretanto mesmo nesta situação, as estimativas são indiretas, e nem sempre as populações que forneceram os dados de relação do desfecho substituto com mortalidade são semelhantes às populações para as quais se utilizam estes dados para estimar a redução de mortalidade com o rastreamento. Além disso, os resultados deste estudo em particular (pacientes de alto risco para câncer de mama), não são generalizáveis para a população geral de mulheres que apresentam um risco médio de câncer de mama. Por último, o excessivo número de resultados falsos-positivos e o resultante número mais elevado de biópsias podem ser toleráveis para mulheres sob alto risco de desenvolver câncer de mama, mas podem não o ser para mulheres cujo risco é menor. Assim, embora o ultra-som associado à mamografia, neste grupo de mulheres de alto risco, tenha mostrado um bom desempenho diagnóstico, melhorando a sensibilidade do rastreamento, é prematuro justificar a inclusão do ultra-som nos programas de rastreamento de câncer de mama para a população geral.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências

Desfechos substitutos

            Como já abordado em outra “Dicas de MBE” os desfechos substitutos podem ser resultados de exames laboratoriais ou de outros testes diagnósticos, ao invés de desfechos clínicos como morbimortalidade ou qualidade de vida. No caso do presente estudo, o desfecho utilizado foi a capacidade diagnóstica do ultra-som associado à mamografia. É um estudo que nos mostra apenas que o ultra-som associado à mamografia é mais sensível para diagnosticar câncer de mama, entretanto não é suficiente para se estabelecer que esta associação de exames de rastreamento terá um impacto em reduzir mortalidade por câncer de mama. Além disso, o aumento da sensibilidade foi acompanhado por uma perda na especificidade e um grande aumento no número de biópsias e resultados falso-positivos.

 

Bibliografia

1.Berg WA et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs
mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 200
8; 299(18):2151-2163. [Link para o Abstract]

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