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Terlipressina na síndrome hepatorrenal

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 11/12/2012

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Terlipressina na síndrome hepatorrenal – sucesso técnico e insucesso terapêutico

 

Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo controlado com terlipressina para a síndrome hepatorrenal do tipo 1.

A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenterology 2008 May; 134:1360-8 [Link para o Abstract]

 

Fator de impacto da revista (Gastroenterology): 12,457

 

Contexto Clínico

            A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma forma funcional e progressiva, além de potencialmente reversível, de insuficiência renal associada a cirrose avançada. É uma condição clínica de alta mortalidade. A terlipressina (um vasoconstritor análogo da vasopressina) tem sido usada para tratar a SHR. Ela reverte a vasodilatação esplâncnica associada à cirrose aumentando o volume arterial efetivo e a perfusão renal. Entretanto, embora seu efeito seja salutar do ponto de vista fisiopatológico, apenas um pequeno número de pacientes foi estudado em ensaios clínicos. Este estudo vem adicionar informações clínicas a esta questão.

 

O Estudo

            Estudo randomizado, realizado principalmente nos EUA, com 112 pacientes com SHR tipo 1 (associada a perda rápida da função renal) e uma creatinina média de base de 3,9 mg/dl. Os pacientes foram randomizados para receber albumina intravenosa + terlipressina ou albumina intravenosa + placebo por um máximo de 2 semanas. O sucesso terapêutico (desfecho primário) foi definido como creatinina sérica = 1,5 mg/dl em duas ocasiões, com um intervalo de pelo menos 48h entre as duas medidas, sem diálise, morte ou recidiva no 14º dia.

 

Resultados

Sucesso terapêutico ocorreu em 25% dos pacientes no grupo da terlipressina e 13% no grupo placebo (p=0,09). Quando se utilizou um desfecho menos rígido (uma única medida de creatinina = 1,5 mg/dl) a diferença entre os dois grupos atingiu significância estatística (34% vs 13%; p=0,01). A sobrevida total e a sobrevida livre de transplante foram semelhantes nos dois grupos, entretanto a reversão da SHR associou-se com melhor sobrevida aos 180 dias. Os efeitos adversos foram semelhantes nos dois grupos, embora tenha havido um infarto não fatal no grupo da terlipressina. Conclui-se que a terlipressina melhora a função renal, mas não afeta a mortalidade.

 

Aplicação para a Prática Clínica

            Embora a SHR tipo 1 apresente alta mortalidade, vários intervenções baseadas em vasoconstricção esplâncnica têm sido utilizados no seu tratamento. O uso da terlipressina associada à albumina é um dos mais promissores. Duas metanálises de 20062,3 mostraram benefícios da terlipressina, mas com algumas ressalvas. A primeira2 incluiu apenas 3 ensaios clínicos totalizando 51 pacientes, sendo que apenas 1 dos estudos tinha sido randomizado e controlado. Esta metanálise mostrou que além do benefício observado em termos de reversão da SHR houve também redução da mortalidade. A segunda metanálise3 que incluiu 2 ensaios clínicos randomizados e controlados e 8 coortes, totalizando 154 pacientes, não demonstrou redução de mortalidade, embora tenha demonstrado que a terlipressina reverte a SHR e que, dentre os pacientes que respondem com reversão da SHR, a mortalidade é menor.

O presente ensaio clínico é o maior estudo com terlipressina na SHR. Ele não foi desenhado para mostrar uma redução na mortalidade (haveria necessidade de cerca de 800 pacientes para se atingir um poder de 80% para demonstrar diferença de mortalidade), mas mostrou uma tendência de aumento da sobrevida numa análise post hoc em que se excluíram os pacientes com creatinina de base > 7 mg/dl. Ainda numa análise post hoc em que foram incluídos apenas participantes que receberam terlipressina por mais de 3 dias, o sucesso terapêutico foi atingido por um número significativamente maior de participantes no grupo da terlipressina que no placebo. Estes fatos em conjunto com evidências de outros estudos apontam para um benefício maior da terlipressina quando utilizada por mais de 3 dias e em pacientes com creatininas de base mais baixas (menor que 7,0 mg/dl). Como conclusão geral, embora as evidências apontem para um efeito benéfico da terlipressina, ainda é prematuro indicá-la de maneira universal na SHR tipo 1. Mais estudos são necessários para avaliar seu impacto na mortalidade, ou pelo menos como forma de compensação anterior a um transplante hepático.

 

Bibliografia

1. Sanyal AJ et al. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenterology 2008 May; 134:1360. [Link para o Abstract]

2. Gluud, LL, Kjaer, MS, Christensen, E. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD005162. [Link Livre para o Abstract]

3. Fabrizi F, Dixit V, Martin P. Meta-analysis: terlipressin therapy for the hepatorenal syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 935–944.

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