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Placebo na prática clínica

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 26/10/2008

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Uso de placebo na prática clínica

 

Prescrevendo “tratamentos placebo”: resultados do inquérito nacional de reumatologistas e internistas norte-americanos.

Prescribing “placebo treatments”: results of national survey of US internists and rheumatologists. BMJ 2008;337:a1938 [Link Livre para o Artigo Original]

 

Fator de impacto da revista (British Medical Journal): 9,723

 

Contexto Clínico

            O uso de tratamentos placebo na prática clínica é eticamente controverso. O efeito placebo se refere a resultados positivos causados por um tratamento que não são atribuíveis as suas propriedades físicas conhecidas nem ao seu mecanismo de ação. Este efeito é muitas vezes explicado como resultado de expectativas positivas, crença na eficácia do tratamento e esperança por parte dos pacientes como conseqüência do encontro clínico. Nos últimos anos o uso de tratamentos placebo na prática clínica vem sendo cada vez mais criticado. Os críticos alegam que a prescrição de placebos envolve enganação e má fé e que, portanto, seria anti-ético. Os defensores argumentam que promover o efeito placebo pode ser muito útil no tratamento de inúmeras condições crônicas, podendo ser prescrito sem enganação ou má fé. A despeito destas controvérsias, existem poucos dados sobre as atitudes dos médicos em relação à prescrição de tratamentos placebos. Desta forma os autores examinaram as atitudes e os comportamentos de uma amostra de médicos reumatologistas e internistas em relação ao uso de placebos na prática clínica.

 

O Estudo

            Foi um inquérito (vide Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências) via correio que incluiu 679 médicos reumatologistas e internistas norte-americanos (57% dos 1200 médicos que receberam o convite). A amostragem foi aleatória e nacional. As questões avaliadas incluíram comportamentos e atitudes auto-relatados pelos médicos em relação ao uso de placebos, incluindo medidas de se os médicos usariam ou já recomendaram um tratamento placebo, seus julgamentos éticos sobre a prática, o que eles recomendaram como tratamento placebo e como eles se comunicam com seus pacientes em relação a esta prática. Na avaliação das atitudes e comportamentos dos médicos em relação aos placebos, quatro perguntas distintas foram feitas: resposta a um caso hipotético, pergunta sobre o comportamento sem mencionar o termo “tratamento placebo”, pergunta sobre o comportamento mencionando o termo “tratamento placebo” e “eu nunca usei tratamento placebo”.

 

Resultados

            Cerca de metade dos médicos pesquisados relataram que prescrevem tratamentos placebo de forma regular (46 – 58% dependendo de como a pergunta era formulada). A maioria dos médicos pesquisados (62%) acredita que a prática seja eticamente permissível. Poucos relataram usar soro fisiológico (3%) ou comprimidos de açúcar (2%) como tratamentos placebo, enquanto que grande parte relatou usar analgésicos simples (41%) e vitaminas (38%) como tratamentos placebo no último ano. Uma pequena proporção, embora significativa, relatou usar antibióticos (13%) e sedativos (13%) como placebos durante o mesmo período. Por último, os médicos que relataram usar placebos mais comumente (68%) os descrevem para seus pacientes como tratamentos potencialmente benéficos, mas que não são muito usados para suas condições. Apenas raramente (5%) eles explicitamente os descrevem como placebos.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Os resultados mostram que pelo menos metade dos médicos entrevistados numa amostra aleatória e nacional relatou prescrever tratamentos placebo de forma regular. A maior parte prescreve tratamentos de drogas ativas, que podem potencialmente produzir algum efeito farmacológico benéfico, mas que são drogas não comprovadas para as condições em questão. Deste modo, os médicos que as prescrevem se baseiam mais nas expectativas positivas que estes tratamentos podem produzir do que na sua ação farmacológica específica, embora esta ação não esteja totalmente descartada para quem as prescreve. Outro grupo de prescrição de placebos, muito menor, engloba médicos que prescrevem placebos inertes (comprimidos de farinha ou de açúcar, ou soro fisiológico). Este tipo de prescrição é cada vez menos comum, tanto pelas questões éticas já comentadas (percepção de que este tipo de prescrição envolve enganação e má fé) como pelo fato de que há cada vez menos farmácias que os produzem e a falta de tais comprimidos no mercado impede sua prescrição. Há ainda um terceiro grupo (cerca de 25 a 30%) que prescreve drogas ativas com potencial de malefício, tanto individual como para a saúde pública, como é o caso de antibióticos e sedativos. Este tipo de prescrição deve, sem dúvida, ser desestimulado. Entretanto, é da opinião deste editor que tratamentos inócuos possam ser prescritos em algumas situações com o intuito de produzir expectativas positivas e ajudar no manejo de condições clínicas ou de qualquer sofrimento, sem incorrer em desvios éticos. É um assunto que deve ser pesquisado e debatido em nosso meio.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências

Inquéritos e levantamentos

            Os inquéritos e levantamentos são exemplos de estudos transversais2, também chamados de seccionais ou estudos de prevalência. São estudos observacionais do tipo descritivo (embora alguns estudos transversais possam ser considerados analíticos), muito úteis para se saber como estão distribuídas condições clínicas (ou mesmo opiniões e comportamentos, como no caso do presente estudo) numa determinada população. São estudos que geralmente não são utilizados para avaliar hipóteses causais, mas são importantes ferramentas geradoras de hipóteses. Quando comparamos grupos quanto a alguma exposição e algum desfecho num desenho do tipo transversal (neste caso o estudo é analítico), fazemos as comparações num mesmo momento histórico (ao contrário dos estudos longitudinais em que partimos de uma exposição – estudo de coorte – e acompanhamos os pacientes ao longo do tempo para avaliar a incidência de desfechos). Entretanto mesmo neste tipo de estudo transversal comparativo (analítico) a hipótese causal pode ser formulada, mas não podemos de fato concluir pela explicação causal de algum desfecho, uma vez que causa e efeito (i.e. exposição e desfecho) são avaliados num mesmo momento.

 

Bibliografia

1.Tilburt JC, Emanuel EJ, Kaptchuk TJ, Curlin FA, Miller FG. Prescribing “placebo treatments”: results of national survey of US internists and rheumatologists. BMJ 2008;337:a1938. [Link Livre para o Artigo Original]

2.Bensenor IM, Lotufo PA. estudos transversais. In “Epidemiologia. Abordagem Prática”. Sarvier, 1ª Edição, 2005.

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