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Eventos cardiovasculares e antidiabéticos orais

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 24/11/2008

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Eventos cardiovasculares e anti-diabéticos orais

 

Desfechos cardiovasculares em ensaios clínicos de anti-diabéticos orais – uma revisão sistemática.

Cardiovascular Outcomes in Trials of Oral Diabetes Medications. A Systematic Review Arch Intern Med. 2008;168(19):2070-2080 [Link Livre para o Artigo Original]

 

Fator de impacto da revista (Archives of Internal Medicine): 8,391

 

Contexto Clínico

            Uma grande variedade de medicamentos anti-diabéticos orais está disponível atualmente para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2, mas não está claro como estes diferentes agentes se comparam em termos de risco cardiovascular a longo prazo. A maioria dos estudos comparando novos agentes orais (meglitinidas e tiazolidinedionas) com os anti-diabéticos orais mais tradicionais (sulfoniluréias e biguanidas) avaliou desfechos intermediários como mudanças nos níveis de hemoglobina glicada, níveis de lipídeos ou pressão arterial. Embora o controle glicêmico isoladamente esteja relacionado a redução das complicações microvasculares, seu efeito sobre as complicações macrovasculares é menos compreendido. Além disso, é provável que os agentes orais tenham efeitos além do controle glicêmico isoladamente. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi examinar sistematicamente a literatura médica sobre o risco cardiovascular (desfechos clínicos significativos – hard clinical outcomes) associado aos agentes orais (sulfoniluréias de segunda geração, biguanidas, tiazolidinedionas e meglitinidas) usados para tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2.

 

O Estudo

            Os autores realizaram uma revisão sistemática da literatura avaliando três grandes bases de dados: MEDLINE (1966 a 2006), EMBASE (1974 a 2006) e Cochrane Central - Central Cochrane de registro de ensaios clínicos controlados (1966 a 2005). Quarenta ensaios clínicos controlados que relatavam informações referentes a eventos cardiovasculares (primariamente infarto do miocárdio - IAM e acidente vascular cerebral – AVC) preencheram os critérios de inclusão da revisão sistemática. Os dados dos estudos foram extraídos e resumidos por 2 revisores através de um protocolo padronizado. Os desfechos clínicos avaliados foram doença cardiovascular fatal e não fatal e mortalidade por todas as causas.

 

Resultados

            Inicialmente os autores fizeram uma análise qualitativa dos 40 estudos incluídos, mostrando que a maior parte deles era proveniente dos Estados Unidos e da Grã Bretanha, a idade média dos participantes variou de 52 a 69 anos, a maior parte dos estudos durou menos que 1 ano (68%) e 28 estudos (mais da metade) receberam suporte da indústria farmacêutica. Além disso, na maioria dos estudos os eventos cardiovasculares foram tratados como eventos adversos e não como desfechos primários ou secundários do estudo, com exceção do UKPDS2 e do PROactive3. O número de estudos foi insuficiente para muitas comparações. A comparação mais robusta (7 estudos com 11.986 participantes) foi a de metformina vs outros agentes orais ou placebo/dieta.

            O tratamento com metformina associou-se com uma redução do risco de morte cardiovascular (OR:0,74 IC95% 0,62-0,89), os resultados relacionados a eventos cardiovasculares e mortalidade geral foram semelhantes mas estatisticamente não significantes. Nenhuma outra associação significante foi observada entre qualquer outro agente oral e morbidade e mortalidade cardiovascular. A rosiglitazona foi o único agente oral que se associou com aumento do risco de morbi-mortalidade cardiovascular comparada a outros agentes ou a placebo, mas esta associação não foi estatisticamente significativa (OR:1,68 IC95% 0,92 – 3,06).

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Os resultados desta revisão sistemática, de certa forma, corroboram com a visão predominante a respeito dos anti-diabéticos orais, com a metformina sendo provavelmente o único agente oral a apresentar benefício do ponto de vista de eventos e morte cardiovascular. Além disso, as dúvidas quanto aos efeitos deletérios da rosiglitazona permanecem. Embora os achados não sejam estatisticamente significantes, eles vão na mesma direção de outras publicações4,5.Sendo assim, este editor acredita que a rosiglitazona deva ser evitada no manejo do diabetes tipo 2, e a metformina seja preferencialmente utilizada, isoladamente ou associada a outros anti-diabéticos orais ou insulina.

 

Bibliografia

1. Selvin E, Bolen S, Yeh HC et al. Cardiovascular Outcomes in Trials of Oral Diabetes Medications. A Systematic Review Arch Intern Med. 2008;168(19):2070-2080. [Link Livre para o Artigo Original]

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853. [Link para o Abstract]

3. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al; PROactive Investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9493):1279-1289. [Link para o Abstract]

4. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N EnglJ Med. 2007;356(24):2457-2471. [Link Livre para o Artigo Original]

5. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA. 2007;298(10):1189-1195. [Link Livre para o Artigo Original]

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