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Vacina da gripe e pneumonia em idosos

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 30/11/2008

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Vacina da gripe e pneumonia em idosos

 

Vacinação para influenza e risco de pneumonia adquirida na comunidade em idosos imunocompetentes: um estudo de caso-controle aninhado, de base populacional1.

Influenza vaccination and risk of community-acquired pneumonia in immunocompetent elderly people: A population-based, nested case-control study. Lancet 2008 Aug 2; 372:398-405 [Link para PubMed].

 

Fator de impacto da revista (Lancet): 28,638

 

Contexto Clínico

            pneumonia é uma complicação comum da infecção por influenza em idosos podendo ser potencialmente prevenida pela vacinação. Dados de estudos randomizados2 sugerem que a vacinação reduz o risco de infecção por influenza em idosos saudáveis com mais de 60 anos. Estudos observacionais prévios3,4 realizados com dados de fontes administrativas mostraram que a vacinação contra influenza reduz o risco de pneumonia de comunidade em idosos. Entretanto, os resultados provenientes de estudos observacionais podem ter sido enviesados por diferenças na saúde dos grupos de comparação (viés de fragilidade – idosos não vacinados podem ser os mais doentes e frágeis, não tendo sido vacinados justamente por este motivo. Ao serem comparados com idosos vacinados, os não vacinados apresentarão uma mortalidade maior, não em função da não vacinação, mas em função de seu pior estado de saúde). Além disso, uma vez que a maioria dos pacientes com pneumonia não são tratados no hospital, os estudos deveriam incluir tanto pacientes com pneumonia internados como os tratados ambulatorialmente. Desta forma, os autores avaliaram, num estudo de caso-controle aninhado, se a vacinação contra influenza estava associada com um menor risco de pneumonia adquirida na comunidade em idosos imunocompetentes após controle para indicadores do estado de saúde.

 

O Estudo

            estudo de caso-controle aninhado (vide Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências), realizado durante os períodos pré-influenza e as estações de influenza de 2000, 2001 e 2002, em idosos imunocompetentes com idade entre 65 e 94 anos que faziam parte de uma organização privada de saúde (Group Health), e que viviam na comunidade, excluindo-se idosos moradores de casas de repouso ou que estivessem recebendo cuidados domiciliares. Imunocompetência foi definida como ausência de história de câncer, insuficiência renal crônica ou uso de drogas imunossupressoras nos últimos 2 anos. Os casos eram indivíduos com um episódio de pneumonia adquirida na comunidade (tratamento hospitalar ou ambulatorial). O diagnóstico dos casos foi validado através da revisão dos registros médicos ou laudos de radiografias de tórax. Os controles (dois controles pareados para idade e sexo para cada caso) foram selecionados de forma aleatória da mesma coorte de idosos. A exposição de interesse foi vacinação para influenza. Os registros médicos foram avaliados para se identificar fatores de confusão potenciais, incluindo história de tabagismo, presença e severidade de doença pulmonar e cardíaca, e indicadores de fragilidade. Os períodos pré-influenza foram definidos como sendo o período que vai do momento em a vacina de influenza fica disponível até o momento em que se inicia a estação de influenza. As estações de influenza foram definidas de acordo com os dados nacionais de vigilância epidemiológica.

            Ainda em relação à metodologia do estudo, vale a pena ressaltar o esforço dos autores para minimizar possíveis vieses relacionados a diferenças de saúde entre os idosos vacinados e não vacinados. Assim, os autores utilizaram os períodos pré-influenza (momentos em que a circulação de vírus influenza é quase nula, e nos quais, portanto, a vacina de influenza não poderia ter nenhum benefício biologicamente plausível, uma vez que infecções por influenza não são responsáveis nem direta nem indiretamente pelas pneumonias adquiridas na comunidade neste período) como controles, tentando identificar uma combinação de covariáveis que produzisse um odds ratio (OR) de 1,0 para a associação de vacinação e pneumonia adquirida na comunidade no período pré-influenza, indicando, desta forma, um controle bem sucedido para diferenças de saúde entre idosos vacinados e não vacinados.

 

Resultados

            O estudo incluiu 1.173 casos e 2.346 controles. Após ajuste para a presença e severidade de comorbidades e outras variáveis com potencial para causar confusão, a vacinação de influenza não se associou a um risco reduzido de pneumonia adquirida na comunidade (OR:0,92 IC95% 0,77-1,10) durante a estação de influenza. É interessante notar que o OR ajustado apenas por idade e sexo para a associação de vacinação de influenza e risco de pneumonia adquirida na comunidade (hospitalar e ambulatorialmente tratadas) foi de 0,60 (IC95% 0,38-0,95) nos períodos pré-influenza, mostrando a forte presença de fatores de confusão, pois idosos vacinados apresentaram um risco 40% menor de pneumonia do que os não vacinados num momento em que a vacinação não poderia proteger contra pneumonia. Já o modelo com ajuste para todas as variáveis conhecidas com potencial para confundir a relação de vacinação com pneumonia resultou num OR de 1,01 (IC95% 0,58-1,76) no período pré-influenza, indicando controle para os fatores de confusão.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            A vacinação contra influenza, particularmente de idosos, já faz parte das políticas públicas na área de saúde de inúmeros países, inclusive no Brasil. Esta ação foi tomada com base em vários estudos, tanto randomizados como observacionais (incluindo uma metanálise)2,3,4,5, que mostraram benefício da vacinação em idosos sobre inúmeros desfechos. Entretanto a efetividade demonstrada nestes estudos tem sido criticada como sendo resultado de estudos com grande potencial de viés relacionado a diferenças no estado de saúde e no estado funcional dos grupos de idosos vacinados e não vacinados6,7,8. O presente estudo adiciona informações à controvérsia corroborando com a idéia de que a eficácia/efetividade da vacinação de idosos contra influenza observada nos estudos observacionais já citados pode estar relacionada ao viés de fragilidade/comorbidades. Este estudo apresenta vários pontos fortes, dentre os quais o uso do período pré-influenza como controle para avaliação de variáveis de confusão, o estudo de três estações de influenza em que a vacina foi bem pareada com os vírus circulantes, o uso de idosos imunocompetentes nos quais a chance de uma resposta imune protetora é maior, revisão dos registros médicos para avaliar informações detalhadas sobre comorbidades e estado funcional (ao contrário de outros estudos nos quais comorbidades se restringiam a qualquer doença pulmonar ou cardíaca definidas apenas pelo CID nos registros médicos), adjudicação do desfecho (pneumonia) através de revisão de registros médicos e de radiografias (ao contrário de outros estudos nos quais se utilizava o CID como desfecho) e inclusão de pneumonias adquiridas na comunidade tratadas tanto hospitalar como ambulatorialmente (ao contrário de outros estudos que focaram apenas em pacientes com pneumonia internados). Limitações do estudo incluem a própria natureza do estudo (estudo de caso-controle), que, embora bem feito, tem menos força para inferência causal do que uma coorte ou um ensaio clínico randomizado e a possibilidade de misclassificação do estado vacinal, uma vez que alguns participantes podem ter recebido a vacina fora do sistema do Group Health sem notificar seu médico de atenção primária, o que poderia minimizar possíveis benefícios da vacinação.

            De qualquer maneira, o estudo é um estudo muito bem feito, realizado com bom controle para fatores de confusão. Entretanto, este editor acredita que ainda é cedo para reformular a indicação de vacinar idosos contra influenza. É provável que a efetividade da vacinação não seja tão grande como mostram os resultados dos primeiros estudos observacionais, mas existem algumas evidências provenientes de estudos ecológicos comparando mortalidade associada a influenza antes e depois da introdução da vacinação em massa como política pública de que a vacinação é efetiva, como mostra um estudo holandês recente9.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências

Estudos de caso-controle

            O desenho de um estudo de caso-controle10 é um pouco mais difícil de entender que o de um estudo de coorte. Na coorte, partimos das causas (fatores de exposição) e caminhamos em direção aos efeitos (os desfechos, as doenças). Nos estudos de caso-controle partimos do desfecho (no presente estudo, idosos com pneumonia adquirida na comunidade) e tentamos descobrir as causas ou fatores de risco ou de proteção (no caso de nosso estudo, vacinação contra influenza). Em virtude desta característica os estudos de caso-controle são importantes no estudo de doenças mais raras, ou que apresentem um tempo de latência grande entre exposição e desfecho. Assim, a principal colaboração de um estudo de caso-controle com bom delineamento é a avaliação do efeito de uma exposição sobre a ocorrência de um desfecho, sem que seja necessário esperar que o desfecho ocorra. Exemplos de estudos de caso-controle com grande impacto na elucidação de relações causais são os estudos da relação do tabagismo com câncer de pulmão e os estudos sobre a relação de casos de pneumonia por pneumocystis carinii (hoje p. jiroveci) e indivíduos com SIDA no início da epidemia da Aids. Nos estudos de caso-controle, por partirem de uma população criada pelo pesquisador, e não da população geral, não se pode calcular o risco relativo, mas sim uma estimativa do risco relativo, a razão de chances ou, no inglês, o odds ratio. Estudos de caso-controle aninhados são estudos de caso-controle realizados com participantes de uma coorte, o que facilita a seleção de casos e, principalmente dos controles.

 

Bibliografia

1.Jackson ML et al. Influenza vaccination and risk of community-acquired pneumonia in immunocompetent elderly people: A population-based, nested case-control study. Lancet 2008 Aug 2; 372:398-405. [Link para PubMed]

2. Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The effi cacy of infl uenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994; 272: 1661–65.

3. Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, Mullooly JP, Hak E. Effectiveness of influenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med 2007; 357: 1373–81.

4. Christenson B, Lundbergh P, Hedlund J, Örtqvist Å. Effects of a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 years or older: a prospective study. Lancet 2001; 357(9261):1008-11.

5.Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet 2005; 366(9492):1165-74.

6. Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, Miller MA, Jackson LA. Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis 2007; 7: 658–66

7. Jackson LA, Jackson ML, Nelson JC, Neuzil KM, Weiss NS. Evidence of bias in estimates of influenza vaccine effectiveness in seniors. Int J Epidemiol 2006; 35: 337–44.

8. Jackson LA, Nelson JC, Benson P, et al. Functional status is a confounder of the association of influenza vaccine and risk of all cause mortality in seniors. Int J Epidemiol 2006; 35: 345–52.

9. Jansen AG. Decline in influenza-associated mortality among Dutch elderly following the introduction of a nationwide vaccination program. Vaccine 2008; 26(44): 5567-74.

10.Goulart AC. Estudos de caso-controle. In “Epidemiologia. Abordagem prática”. Sarvier, 1a Edição, 2005.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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