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Ventilação não invasiva no edema agudo de pulmão

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/12/2008

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Ventilação não invasiva no edema agudo de pulmão

 

Ventilação não invasiva no edema pulmonar agudo cardiogênico1

Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359:142-51[Link para abstract]

 

Fator de impacto da revista (NEJM): 52,589

 

Contexto Clínico

            Ventilação não invasiva (pressão positiva contínua de vias aéreas [CPAP] ou ventilação de pressão positiva intermitente não invasiva [NIPPV]) parece ser benéfica no tratamento agudo de pacientes com edema agudo de pulmão cardiogênico, podendo reduzir mortalidade. Desta forma, os autores conduziram um estudo para determinar se a Ventilação não invasiva (VNI) reduz mortalidade e se há diferenças importantes nos resultados de acordo com o método de tratamento (CPAP ou NIPPV).

 

O Estudo

            Foi um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, controlado, aberto no qual os pacientes foram alocados aleatoriamente para terapia padrão com oxigênio, CPAP (5 a 15 cm/água) ou NIPPV (pressão inspiratória – 8 a 20 cm/água e pressão expiratória – 4 a 10 cm/água). O desfecho primário para comparação entre Ventilação não invasiva e terapia padrão foi mortalidade até o 7o dia após o início do tratamento, e o desfecho primário para comparação entre CPAP e NIPPV foi morte ou intubação até o 7o dia. Um total de 1069 pacientes (56,9% mulheres) com idade média de 77,7anos foram alocados para os três grupos: terapia padrão com oxigênio (n=367), CPAP (n=346) e NIPPV (n=356).

 

Resultados

            Não houve diferença de mortalidade em 7 dias entre os grupos terapia padrão (9,8%) e Ventilação não invasiva (9,5%; RR:0,97 IC95% 0,63-1,48; p=0,87). Não houve diferença significativa no desfecho combinado (morte ou intubação em 7 dias) entre os dois grupos recebendo Ventilação não invasiva (CPAP – 11,7% e NIPPV – 11,1%; RR:0,94 IC95% 0,59-1,51; p=0,81). Também não houve diferença entre os grupos quanto à mortalidade em 30 dias (16,4 vs 15,2; RR:0,92 IC95% 0,64-1,31; p=0,64). Comparada com a terapia padrão com oxigênio, a Ventilação não invasiva associou-se com uma média de melhora maior na primeira hora após o início do tratamento, no relato de dispnéia dos pacientes (diferença de 0,7 numa escala visual analógica que vai de 1 a 10; IC95% 0,2–1,3; p=0,008), na freqüência cardíaca (diferença de 4 batimentos por minuto; IC95% 1 a 6; p=0,004), na acidose (diferença pH 0,03; IC95% 0,02-0,04; p<0,001) e na hipercapnia (diferença de 5,2 mmHg; IC95% 3,0-6,7; p<0,001). Não houve nenhum evento adverso relacionado ao tratamento. As freqüências de intubação orotraqueal, admissão na unidade de terapia intensiva e infarto agudo do miocárdio foram semelhantes nos dois grupos. Também não houve diferença de mortalidade em 7 ou 30 dias entre os dois grupos de VNI (CPAP e NIPPV). Os autores concluem que a VNI em pacientes com edema agudo de pulmão induz uma melhora mais rápida no desconforto respiratório e nos distúrbios metabólicos do que a terapia padrão com oxigênio, mas sem afetar a mortalidade no curto prazo.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Várias evidências de benefício da VNI no edema agudo de pulmão, pelo menos sobre desfechos outros que não mortalidade (sensação de desconforto respiratório por exemplo), já existiam. De fato, este estudo incluiu mais pacientes do que a metanálise2 publicada em 2005, levando os autores do presente estudo a justificarem a realização do estudo pelo fato de que as evidências em relação aos efeitos da VNI sobre a mortalidade no edema agudo de pulmão eram insuficientes e pouco robustas. O fato é que, independente de qualquer efeito sobre a mortalidade, a melhora clínica imediata dos pacientes com edema agudo que utilizam VNI é tão nítida até mesmo para observações pessoais, que obviamente estão sujeitas a viés (mas também é corroborada por inúmeros estudos tanto observacionais como ensaios clínicos), que acreditamos que este estudo possa ser criticado por questões éticas relacionadas ao fornecimento de uma terapêutica (oxigênio por máscara) que nitidamente não melhora os sintomas intensos e causadores de grande desconforto do edema agudo de pulmão tão rapidamente como a VNI, mesmo que em termos de mortalidade não haja diferença entre eles. Não há dúvidas, entretanto, que este estudo traz informações importantes para a prática clínica, como mostrar que não há diferenças entre a VNI com pressão contínua (CPAP) e a NIPPV, tanto em termos de mortalidade como em termos de eventos adversos, particularmente o infarto agudo do miocárdio. Outro dado que merece ser comentado é o fato de que neste estudo, ao contrário dos estudos prévios, a VNI não se associou a uma redução nas taxas de intubação orotraqueal, talvez pelos baixos índices de intubação que ocorreram de uma forma geral neste estudo, mas também pela possibilidade de que viés de tratamento possa ter ocorrido, em virtude do estudo ser aberto. De qualquer forma, este editor acredita que a utilização/indicação da VNI no tratamento do edema agudo de pulmão não deva sofrer nenhuma modificação com os resultados deste estudo.

 

Bibliografia

1. Gray A et al. for the 3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008 Jul 10; 359:142-51. Link para abstract]

2. Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernán- 15. dez R, Subirana M, Expósito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary oedema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005;294:3124-30.

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