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Antibióticos na sinusite aguda metanálise 1

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 08/12/2008

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Antibióticos na rinossinusite aguda

 

Antibióticos para adultos com rinossinusite aguda diagnosticada clinicamente: uma metanálise de dados individuais.

Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2008;371(9616):908-14 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Lancet): 28,638

 

Contexto Clínico

            Os médicos continuam prescrevendo antibióticos de forma excessiva para rinossinusites agudas, pois a distinção entre infecção viral e bacteriana dos seios paranasais é difícil. Nos EUA, 80% dos pacientes com diagnóstico de rinossinusite aguda recebem uma prescrição de antibióticos. Na nossa prática diária este percentual pode chegar a quase 100% em alguns serviços de saúde. De uma forma geral, as diretrizes2 orientam a introdução de antibióticos apenas nos casos em que os sintomas durem mais de 7 a 10 dias. Mas esta orientação não é baseada em ensaios clínicos e sim em estudos que avaliam o tempo médio de evolução de uma infecção viral para uma infecção bacteriana secundária estabelecida. Desta forma, os autores realizaram uma metanálise de ensaios clínicos randomizados baseada em dados de pacientes individuais, para avaliar se sinais e sintomas comuns podem ser utilizados para identificar um subgrupo de pacientes com rinossinusite aguda que se beneficiaria de antibióticos.

 

O Estudo

            Foram identificados ensaios clínicos elegíveis (aqueles nos quais adultos com quadro sugestivo de rinossinusite foram randomizados para tratamento com antibiótico ou placebo) através de pesquisa no MEDLINE, EMBASE e Cochrane Central Register of Controlled Trials, além das referências dos artigos relatando tais estudos. Dados individuais de 2547 participantes em 9 ensaios clínicos foram verificados e re-analisados. Os autores avaliaram o efeito geral do tratamento com antibiótico e o valor prognóstico de sinais e sintomas comuns através do número necessário para tratar (NNT) com antibióticos para curar um paciente. Não foram incluídos adultos imunosuprimidos e crianças. Os pacientes incluídos foram vistos por médicos da atenção primária e não foram investigados radiologicamente.

 

Resultados

            Os autores encontraram que 15 pacientes com sintomas de rinossinusite teriam que ser tratados com antibióticos para que um paciente fosse curado (NNT:15 IC95% 7 a 190). Isto equivale a um OR estimado de 1,37 (IC95% 1,13 – 1,66). Pacientes com descarga purulenta na orofaringe (“sinal da vela”) demoraram mais para serem curados do que os pacientes sem este achado e o NNT foi de 8 pacientes com este achado antes que um paciente fosse curado (IC95% 4 a 47). Pacientes mais velhos, que relatavam sintomas por mais tempo e que relatavam sintomas mais severos também demoraram mais para serem curados, mas não apresentaram nenhum benefício do tratamento com antibiótico quando comparados com outros pacientes. O OR estimado para os dados agregados foi de 1,35 (IC95% 1,15 – 1,59). Os autores concluem que sintomas e sinais comuns não identificam pacientes com rinossinusite para os quais tratamento com antibiótico é claramente justificado. De acordo com este estudo, antibióticos não se justificam mesmo se os pacientes relatam sintomas por mais de 7 a 10 dias.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Esta metanálise é interessante, pois é a primeira que utilizou dados de pacientes individuais para avaliar a estimativa do efeito do uso de antibióticos na rinossinusite aguda. Esta maneira de agrupar os dados na metanálise traz alguns benefícios, dentre os quais o fato de reduzir o viés causado pela heterogeneidade dos estudos e propiciar a avaliação do efeito da intervenção em alguns subgrupos. No nosso caso específico, esta metanálise permite aos clínicos responderem uma questão importante: será que este paciente específico talvez se beneficie significativamente de antibiótico, mesmo eu conhecendo o efeito médio? Ao que esta análise indica apenas pacientes com sinal da vela positivo (secreção purulenta na orofaringe) se beneficiariam de antibiótico, e mesmo assim com a ressalva do limite superior do intervalo de confiança (NNT de 190). Esta metanálise também põe em dúvida a orientação corrente de se introduzir antibiótico apenas para os casos de rinossinusite aguda com duração dos sintomas de mais de 7 a 10 dias, embora não existam evidências suficientes para se afirmar que esta estratégia não seja útil na atenção primária quando há dúvidas de se prescrever ou não antibiótico3. Outra metanálise mais recente4, utilizando apenas os dados agregados, encontrou um OR para cura ou melhora dos sintomas com antibiótico de 1,64 (IC 95% 1,35 - 2,00) em relação ao placebo. Entretanto esta metanálise, além de não avaliar os dados dos pacientes individuais, incluiu estudos com crianças e estudos cujo diagnóstico de sinusite foi realizado por método de imagem ou por microbiologia. Como conclusão podemos dizer com alguma segurança que em adultos imunocompetentes o tratamento das rinossinusites agudas com antibiótico não deve ser a regra.

 

Bibliografia

1. Young J, De Sutter A, Merenstein D, van Essen GA, Kaiser L, Varonen H, Williamson I, Bucher HC. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2008; 371(9616):908-14. [Link para Abstract].

2. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoff man JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134:498-505.

3.Lindbaek M, Butler CC. Antibiotics for sinusitis-like symptoms in primary care. Lancet 2008; 371(9616):874-76.

4. Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, Dimopoulos G, Karageorgopoulos DE. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomised controlled trials Lancet Infect Dis 2008; 8: 543–52

 

 

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