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Discussões sobre atenção primária e medicina de família e comunidade

Última revisão: 06/03/2009

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Discussões sobre atenção primária e medicina de família e comunidade

 

DÊ SUA OPINIÃO NO FÓRUM

 

Recentemente foi publicado na Folha de São Paulo um artigo do Deputado Federal e Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti, sugerindo que o Programa de Saúde da Família precisa ser rediscutido com seriedade. Um de nossos editores enviou resposta à Folha, não publicada, mas aqui transcrita. O Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade teve a sua resposta publicada. Após ler os textos, gostaríamos de saber a opinião dos leitores sobre este assunto polêmico em nosso Fórum.

 

Artigo publicado na seção Tendências/Debates da Folha de São Paulo, 30/11/2008.

 

PSF

 

O Programa de Saúde da Família tornou-se obsoleto. Apesar disso, expande-se sem ter a sua estratégia radicalmente reformulada

            É PERIGOSO mexer com ícones sem ser iconoclasta, mas o Programa de Saúde da Família (PSF) precisa ser rediscutido com seriedade. Caso contrário, continuaremos a gastar grandes quantias de recursos, com resultados precários.

            O PSF conta com 43.024 equipes de saúde coordenadas por médicos para visitar famílias nas suas casas (tem também algumas outras funções). Gasta R$ 4 bilhões por ano e, apesar de ter começado no início dos anos 90, não conseguiu a cobertura desejada ou diminuição apreciável dos índices de morbiletalidade. Recentemente, avaliação da ONU mostrou que somos o país com o terceiro pior índice de mortalidade infantil da América do Sul.

            Não faltam avaliações críticas. A Unicamp (2006) conclui: médicos com formação heterogênea, especializada, sem conhecimento suficiente para atuar na atenção básica; baixa resolubilidade, falta compromisso com a comunidade; capacitações descontínuas, não atendem às necessidades.

            O Ministério da Saúde, em 2002, já apontava: deficiência nos equipamentos, na infra-estrutura, nas atividades educativas e de vigilância à saúde e no sistema de referência; inadaptação às mudanças do perfil de morbidade; vinculação precária ao trabalho, elevada rotatividade; cobertura inferior a 25% em 60% dos municípios e só de 14,5% na região de Campinas.
            O PSF foi copiado de uma pequena ilha que o utilizou com sucesso há 50 anos. Nosso país é um continente, e a medicina mudou completamente nesse período. Ficou mais complexa, o que torna praticamente impossível termos hoje um médico que atenda a tudo o que se deseja de um generalista (ginecologia, obstetrícia, pediatria, clínica médica e gerontologia).
            A tecnologia penetrou na saúde de tal forma que tornou pouco eficiente a presença do médico na casa das famílias, onde pode constatar coisas óbvias, mas não tem possibilidade de realizar sequer procedimentos simples, como papanicolau e mamografia para as mulheres; PSA e toque retal para os homens, para citar poucos exemplos. Ou seja, passados 50 anos, o PSF, a não ser em localidades especiais, tornou-se obsoleto. Apesar disso, expande-se sem ter a sua estratégia radicalmente reformulada.

            A verdade é que ele foi sacralizado ideológica e corporativamente e é usado politicamente pelos governos que se sucedem. Mesmo com distorções, tem sido mais conveniente mantê-lo e ampliá-lo.

            Não estou sugerindo que o PSF deva terminar. Ele precisa continuar, mas com transformações relevantes, como ocorre em alguns municípios brasileiros, aproveitando todos os preciosos recursos humanos e financeiros utilizados.

            Para visitar as famílias, são suficientes os agentes de saúde, que, treinados, podem facilitar o uso do sistema e oferecer educação para a saúde e algumas ações de prevenção e detecção. O custo é baixíssimo, a eficiência é alta e a delegação é fundamental.

            Os pacientes devem ser atendidos nos centros de saúde, para onde os médicos do PSF devem ser transferidos, aproveitando-se suas especialidades originais. É preciso ter aí a presença contínua de um pediatra, que é o médico da criança; um ginecologista preparado para ser o médico da mulher; um clínico, que deve exercer também gerontologia, além de um mínimo de tecnologia, como um posto de coleta laboratorial, com exames simples feitos no mesmo local, um ecógrafo e um raio X simples.

            Com isso, que custa muito pouco, poder-se-á resolver 80% dos problemas na atenção primária, próximo da casa do cidadão, acabar com o martírio de idas, vindas e longas demoras e tirar a sobrecarga dos prontos-socorros e hospitais.

            Para atender a toda a demanda com qualidade, a delegação de funções com treinamento prévio e o trabalho em equipe são fundamentais. Os milhares de centros de saúde que estão semi-abandonados no país passarão a funcionar com economia de vidas e recursos. Isso é o moderno em saúde.

            A medicina é a ciência das verdades transitórias, pois os conhecimentos mudam constantemente. O sistema de saúde precisa ser reavaliado e transformado continuamente, com espírito crítico e pesquisa operacional, adaptando-o também às epidemiologias mutantes.
Nosso sistema, apesar do SUS na Constituição ser notável, está contaminado com cópias de modelos arcaicos e outras de países ricos que não vestem nossa realidade. Essa situação é lastimável, mas abre a oportunidade para um salto qualitativo e quantitativo apenas com uma boa gestão.

 

JOSÉ ARISTODEMO PINOTTI, 73, é deputado federal (DEM-SP), professor emérito da USP e da Unicamp e membro da Academia Nacional de Medicina. Foi secretário de Ensino Superior (governo Serra), da Saúde (governo Quércia) e da Educação (governo Montoro) do Estado de São Paulo, reitor da Unicamp e presidente da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.

 

Resposta enviada a Folha pelo Dr. Rodrigo Diaz Olmos, não publicada.

A respeito do artigo publicado na seção Tendências/Debates de 30 de novembro 2008 sob o título PSF, o professor Pinotti se equivoca em vários aspectos.

Primeiro a estratégia de medicina de família e comunidade não tem como objetivo principal “visitar famílias nas suas casas (tem também algumas outras funções)”, como indica o ilustre professor. A visita domiciliar é um dentre vários instrumentos de trabalho disponíveis para as equipes de saúde da família. O que caracteriza o trabalho das equipes de saúde da família não é o fato de serem feitas visitas domiciliares e sim o fato de que as pessoas são vistas como indivíduos inseridos numa família e numa comunidade e não como autômatos portadores de disfunções. As consultas individuais na unidade são parte importante do trabalho no PSF, além de abordagens em grupos, acolhimento, coleta de exames, vacinação, pré-natal, etc.

Segundo, quanto às avaliações críticas, o fato de que muitos médicos que trabalham no PSF não terem uma formação adequada (o que é um fato) não significa que a estratégia tenha de ser reformulada. A estratégia deve ser colocada em prática sem as distorções citadas pelo autor, iniciando-se pela melhor formação de médicos capacitados para trabalhar na atenção primária. Isto tem sido feito em inúmeras universidades (incluindo a USP), com o aumento do número de residências médicas em medicina de família e comunidade, inclusão na graduação da disciplina de atenção primária já desde os primeiros anos de formação e uma mudança na visão da medicina como uma ciência ligada à alta tecnologia (visão esta fortemente presente nas palavras do professor -“A tecnologia penetrou na saúde de tal forma que tornou pouco eficiente a presença do médico na casa das famílias, onde pode constatar coisas óbvias, mas não tem a possibilidade de realizar sequer procedimentos simples...”). A questão da especialização e da tecnologia de alto custo são dois dos principais impedimentos ao desenvolvimento de uma medicina de qualidade, e o professor parece professar justamente o que tem sido objeto de crítica em todos os países do mundo que tem ou pretendem ter um sistema de saúde público de qualidade.

Terceiro o ilustre professor, ainda com referência à tecnologia e especialização, dá um exemplo infeliz, mas muito ilustrativo do fato de que tecnologia e especialização nem sempre significam melhor saúde. Ao referir-se ao fato de que os médicos de família “não tem possibilidade de realizar sequer procedimentos simples, como papanicolau e mamografia em mulheres; PSA e toque retal em homens” ele comete dois equívocos. A coleta de papanicolau é realizada rotineiramente nas unidades de saúde da família sendo uma das principais medidas preventivas em saúde da mulher, e PSA e toque retal são duas intervenções, que a despeito do grande lobby das sociedades de especialistas e a da ampla difusão na imprensa de sua suposta necessidade imperiosa, não têm seu benefício comprovado cientificamente na redução da mortalidade pelo câncer de próstata (na verdade existem até sugestões de que os malefícios são maiores, particularmente em homens com mais de 70 anos).

Quarto há inúmeras evidências de que unidades de atenção primária tradicionais (com pediatra, clínico geral e ginecologista) não são melhores que unidades de atenção primária com estratégia de saúde da família. O que importa é a formação dos profissionais de saúde e do compromisso com a comunidade. Ou o ilustre professor acredita que pediatras, ginecologistas e clínicos gerais são essencialmente melhores que médicos de família com formação em medicina de família?

Quinto, a transferência dos atendimentos para os centros de saúde, como sugere o professor, demonstra um desconhecimento dos níveis de atenção à saúde. Os centros de saúde são centros de especialidade, o nível secundário do sistema. São imprescindíveis para um bom andamento de todo o sistema, seja com atenção primária tradicional (posto de saúde com pediatra, clínico geral e ginecologista) seja com atenção primária estratégia saúde da família. Os centros de especialidade são um grande gargalo no sistema de saúde brasileiro, fato que tem ligação com atenção primária, que por não ser resolutiva (e aqui esta crítica não se refere apenas à estratégia de saúde da família) acaba aumentando a demanda pelos níveis secundário e terciário, mas também com a falta de formação e compromisso com a comunidade dos especialistas dos níveis secundários. São instrumentos que precisam urgentemente ser reestruturados. Existem ainda várias estratégias em desenvolvimento, aliadas aos centros de especialidade, para auxiliar as unidades de atenção primária como o matriciamento (grupos de especialistas – médicos e outros profissionais de saúde, que dão retaguarda especializada aos médicos de família sem a necessidade de marcação de consultas em hospitais ou centros de especialidades distantes da residência do usuário), materializado no programa do Ministério da Saúde denominado NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família)

Por último, a estratégia de saúde da família não é obsoleta como sugere o professor, ela já foi implantada em muitos países desenvolvidos com resultados atuais excelentes, não se restringindo a uma pequena ilha 50 anos atrás.

 

RODRIGO DIAZ OLMOS, 37, é Médico Assistente do Departamento de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP; Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP; e Médico supervisor na área de Clínica Médica da residência de Medicina de Família e Comunidade da Faculdade de Medicina da USP.

 

Resposta enviada pelos Drs Gustavo Gusso e Zeliete Zambon, publicada pela Folha.

 

O generalista no SUS

            Talvez o equívoco mais grave cometido pelo deputado seja o desprezo pela prática do médico de família e comunidade

            O ARTIGO do dr. Pinotti publicado nesta Folha no último dia 30 de novembro de 2008 traz dados errados e equívocos conceituais graves. O Programa Saúde da Família (PSF) mantém essa marca que está consagrada, mas desde 1998 se tornou uma estratégia de Estado e se consolidou como modelo para reorientação da atenção primária (ou atenção básica) brasileira. No relatório de 2008 da Organização Mundial da Saúde, o Brasil é citado 18 vezes, sendo o grande destaque justamente o PSF, que é visto como exemplo para outros países.
            Diversos estudos publicados em revistas científicas reconhecidas internacionalmente comprovam a eficácia da estratégia. James Macinko e colaboradores publicaram um estudo em 2006 demonstrando que o incremento de 10% das equipes do PSF leva a uma queda na mortalidade infantil de 4,6%, só perdendo para alfabetização materna. O Brasil já diminuiu a mortalidade infantil para 20,34/1.000 e, se continuar nesse ritmo, atingirá a meta do milênio já em 2011, com quatro anos de antecedência.

Outros dados são igualmente errados. Por exemplo, o dr. Pinotti diz que o PSF atingiu 43.024 equipes, mas são, na verdade, 29.239, cobrindo 49,44% da população brasileira (dados de outubro de 2008, disponíveis em http://dtr2004.saude.gov.br/dab/localiza-cadastro.php).
Talvez o equívoco mais grave cometido pelo deputado seja o desprezo pela prática do médico de família e comunidade.

            A medicina de família e comunidade é uma especialidade reconhecida no Brasil desde 1981 e é a especialidade que o médico da equipe básica do Programa Saúde da Família deveria ter. O médico de família e comunidade se prepara por meio de residência médica ou título de especialista reconhecido pela Associação Médica Brasileira para atender problemas freqüentes da população sem distinção de gênero, faixa etária ou órgão afetado.
Não é, definitivamente, um amálgama de clínica médica, pediatria e ginecologia. O foco é a pessoa dentro do contexto familiar e comunitário.

            No dia 5 de dezembro de cada ano, comemora-se o dia do médico de família e comunidade. O número de programas de residência médica em medicina de família e comunidade tem crescido exponencialmente. De cinco programas em 1998, passou a 78 em 2008, mas o número ainda é insuficiente.

            O PSF não é inspirado apenas em Cuba, como sugere o artigo do dr. Pinotti. Cuba seguia o modelo de policlínica com internista, ginecologista e pediatra desenvolvido pelos bolcheviques na antiga União Soviética e defendido pelo dr. Pinotti até 1985. Só então passou a contar com o médico de família com formação adequada como primeiro contato do paciente com o sistema de saúde.

            A Europa ocidental, e especialmente a Inglaterra, é precursora desse modelo, que tem como objetivo não apenas otimizar custos mas, principalmente, aprimorar o acesso do paciente de forma longitudinal (ao longo da vida), coordenada e integral.

            Para isso, é necessária muita tecnologia, não aquela dos tomógrafos e exames laboratoriais, que também são fundamentais quando bem usados, mas conhecimento científico apropriado à atenção primária, relação médico paciente e trabalho em equipe. Inglaterra, Portugal, Espanha, Noruega, Suécia, Holanda, Canadá, Dinamarca e Austrália são alguns dos países com sistema de saúde público forte que adotam o modelo há alguns anos.

            A pesquisadora Barbara Starfield, professora Emérita da John Hopkins University, tem demonstrado que países com maior proporção de médicos de família e comunidade em relação ao total de médicos têm melhores resultados.

            Uma das maiores falácias em saúde a que o artigo do deputado dr. Pinotti recorre é "a pessoa pode eliminar a incerteza especializando-se". Abordar problemas que não são específicos de maneira focal pode significar o início de uma cadeia de erros que não raro traz conseqüências graves.

            O Brasil é um pais continental e o primeiro com mais de 100 milhões de habitantes que tenta organizar um sistema de saúde público universal.

            Os desafios são enormes. Talvez o maior seja a formação adequada de um grande contingente de pessoas para trabalhar em uma área de fundamental importância para o sucesso de qualquer sistema de saúde. Não temos tempo nem podemos
nos dar ao luxo de perder o eixo. Todos médicos, políticos, professores e população em geral- temos que estar unidos em prol desse objetivo comum, deixando de lado vieses corporativistas e pessoais.


GUSTAVO GUSSO, 34, médico de família e comunidade, PSF/Prefeitura de Florianópolis (SC), é presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.

ZELIETE ZAMBON, 35, médica de família e comunidade, Prefeitura de Campinas (SP), é presidente da Associação Paulista de Medicina de Família e Comunidade.

 

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