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Colonoscopia e Morte por Câncer de Cólon

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/06/2009

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Colonoscopia e Morte por Câncer de Cólon

 

Associação de colonoscopia e morte por câncer colorretal: um estudo de caso-controle de base populacional.

Association of Colonoscopy and Death From Colorectal Cancer: A Population-Based, Case–Control Study. Ann Intern Med. 2009;150:1-8 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (annals of internal medicine): 15,516

 

Contexto Clínico

Câncer coloretal (CCR) é uma causa importante de câncer e de mortalidade por câncer. A colonoscopia é indicada como método de rastreamento de CCR, particularmente por sociedades de especialistas, mas não há nenhum ensaio clínico randomizado que tenha estudado esta intervenção preventiva. As evidências são indiretas e provenientes dos ensaios clínicos com pesquisa de sangue oculto nas fezes ou de estudos observacionais com colonoscopia, que podem apresentar inúmeros vieses em se tratando da avaliação de intervenções de rastreamento. Estudos de caso-controle sobre a associação de colonoscopia e incidência de CCR existem, mas são mais susceptíveis a viés do que estudos que utilizam morte por CCR na definição dos casos. Assim, os autores realizaram um estudo de caso-controle de base populacional, para avaliar a associação entre colonoscopia e morte por CCR.

 

O Estudo

Estudo de caso-controle de base populacional, realizado em Ontário, Canadá. Os casos foram definidos como indivíduos de 52 a 90 anos, que tiveram um diagnóstico de CCR entre janeiro de 1996 e dezembro de 2001 e morreram de CCR entre janeiro de 1996 e dezembro de 2003. Para cada caso foram selecionados 5 controles  pareados por idade, renda, local de residência, área da saúde no ano do diagnóstico e ano de nascimento. A exposição (realização de colonoscopia) foi determinada de janeiro de 1992 até 6 meses antes da data em que os casos receberam o diagnóstico de CCR. Esta janela foi utilizada para minimizar a inclusão de colonoscopias realizadas como parte da investigação de sintomas de CCR (colonoscopia diagnóstica) e tentar incluir apenas colonoscopias de rastreamento. Duas exposições foram definidas: colonoscopia completa (até o ceco) ou qualquer colonoscopia independente de ter sido completa. Sigmoidoscopias não foram utilizadas como exposição. As exposições foram comparadas por regressão logística. Foram realizadas análises secundárias para avaliar se a associação diferiu por local do tumor primário, idade ou sexo.

 

Resultados

Foram identificados 10.292 casos e 51.460 controles, sendo que 719 casos (7,0%) e 5.031 controles (9,8%) realizaram colonoscopia. Comparados com os controles, os casos tiveram uma probabilidade menor de terem sido expostos a qualquer colonoscopia (OR ajustado: 0,69 IC95% 0,63-0,74; p<0,001) ou a colonoscopia completa (OR ajustado: 0,63 IC95% 0,57-0,69; p<0,001). colonoscopia completa associou-se fortemente com menos mortes por câncer de cólon esquerdo (OR ajustado: 0,33 IC95% 0,28-0,39), mas não de cólon direito (OR ajustado: 0,99 IC95% 0,86-1,14). Os autores concluem que na prática usual, colonoscopia associou-se com menos mortes por CCR, sendo que esta associação limitou-se a mortes por câncer de cólon esquerdo.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Estudo sobre rastreamento de câncer de cólon interessante, mas que apresenta um sem número de limitações. A primeira delas relaciona-se ao próprio desenho do estudo. Como já comentamos em outras ocasiões, estudos observacionais (como é o caso do presente estudo – estudo de caso-controle) são particularmente sujeitos a viés quando tratam de intervenções de rastreamento. Outra limitação, também relacionada ao desenho do estudo, é o fato de que as colonoscopias realizadas como rastreamento não puderam ser diferenciadas de colonoscopias diagnósticas, embora os autores tenham tentado minimizar este viés ao incluir apenas colonoscopias realizadas há mais de 6 meses da data do diagnóstico do CCR.

Estudos de rastreamento idealmente devem ser avaliados em ensaios clínicos randomizados, pois tratam de intervenções a serem realizadas em indivíduos saudáveis com grande potencial de iatrogenias e medicalização social. Assim, tais intervenções (que têm grande potencial de reduzir mortalidade e morbidade) devem ter sua eficácia absolutamente demonstrada antes que sejam amplamente disseminadas na prática clínica. No caso de colonoscopias para rastreamento de câncer de cólon, que já estão amplamente disseminadas embora sua eficácia seja indiretamente demonstrada, idealmente estudos desenhados para avaliar sua eficácia diretamente devem ser realizados.

 

Bibliografia

1.    Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, Saskin R, Urbach DR, Rabeneck L. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer: a population-based, case–control study. Ann Intern Med 2009;150:1-8.

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