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Interrupção de Cobertura de Saúde e Hospitalização - contem errata

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 29/01/2009

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Interrupção da cobertura do Medicaid e risco de hospitalização de pacientes com condições clínicas ambulatoriais1.

Interruptions in Medicaid Coverage and Risk for Hospitalization for Ambulatory Care–Sensitive Conditions. Ann Intern Med. 2008;149:854-860 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Annals of Internal Medicine): 15,516.

 

Contexto Clínico

A questão da cobertura de saúde é um problema grave de países em que não há um sistema de saúde universal como o SUS. Nos EUA, muitos cidadãos de baixa renda experimentam interrupção da cobertura de saúde e acabam descompensando de condições clínicas passíveis de tratamento ambulatorial, tendo que recorrer aos serviços de emergência. No Brasil, embora não haja interrupção do seguro saúde, muitos locais carecem de serviços ambulatoriais de boa qualidade, o que pode levar a conseqüências semelhantes. É comum encontrarmos muitos pacientes com diabetes descompensado, hipertensão não controlada, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca (IC) não tratados em prontos-socorros, que não fazem acompanhamento ambulatorial. Há estudos que mostram que indivíduos com interrupção de cobertura de saúde interrompida têm uma probabilidade menor de receber serviços preventivos e atenção primária2. Os autores deste estudo objetivaram determinar a taxa de hospitalização por condições ambulatoriais dentre beneficiários do Medicaid que tiveram suas coberturas de saúde interrompidas.

 

O Estudo

Foi uma coorte retrospectiva realizada com a população do Medicaid da Califórnia, EUA. Participaram do estudo 4.735.797 adultos com idade entre 18 e 64 anos que receberam cobertura do Medicaid, por pelo menos 1 mês, entre 1998 e 2002. O desfecho avaliado foi o tempo até hospitalização por uma condição passível de tratamento ambulatorial. As três condições mais comuns, passíveis de tratamento ambulatorial, resultando em internação hospitalar neste estudo foram IC, diabetes e DPOC. A forma de elegibilidade (categorias de assistência) dos pacientes para receber o Medicaid tem influência sobre possíveis hospitalizações, bem como outros fatores de confusão (características demográficas, modelo de assistência do Medicaid, outros seguros de saúde que não o Medicaid). Todos estes fatores de confusão tiveram a sua influência avaliada no estudo. Para exemplificar a influência que as categorias de assistência têm sobre o desfecho avaliado, pacientes que se tornaram beneficiários do Medicaid através do Temporary Assistance to Needy Families (TANF) têm menor chance de hospitalização que pacientes que se tornaram beneficiários do Medicaid através do Supplemental Security Income (SSI), uma vez que aquele (TANF) está disponível para crianças de baixa renda e seus pais, independente de seu estado de saúde e este (SSI) está disponível para indivíduos que apresentam condições clínicas crônicas, tendendo a ser, em média, mais doentes que os indivíduos que entraram no Medicaid através do TANF.

 

Resultados

Durante o período de estudo, 62% dos beneficiários do Medicaid experimentaram pelo menos uma interrupção na cobertura de saúde. Interrupções no Medicaid associaram-se a um risco maior de hospitalização para condições passíveis de tratamento ambulatorial (hazard ratio ajustado – HR:3,66 IC95% 3,59-3,72; p<0,001). Nas análises de subgrupo, observou-se que a associação entre interrupção da cobertura e hospitalização foi mais forte para os beneficiários elegíveis através do TANF (HR ajustado:8,56 IC95% 8,06-9,08) do que para os beneficiários elegíveis através do SSI (HR ajustado:1,72 IC95% 1,67-1,76), que tipicamente continuam com sua cobertura através do Medicare mesmo quando a cobertura do Medicaid é interrompida.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Existem dois programas de saúde financiados pelo Estado nos EUA, ambos federais: o Medicaid, que é um programa federal para indivíduos de baixa renda, administrado de forma diferente em cada estado, e o Medicare, também federal, mas que não está ligado a necessidades particulares de seus beneficiários, mas sim a um direito adquirido através do pagamento de impostos (se você tem um emprego e paga impostos tem direito, se não paga não tem).

Em relação ao estudo, é interessante notar que a não cobertura de saúde (como forma de desonerar o Estado) acaba, de forma paradoxal, aumentando os custos de saúde via internações hospitalares, mais caras e, possivelmente, menos resolutivas do ponto de vista clínico. Sem contar às questões relacionadas ao bem estar e segurança dos pacientes. É um estudo observacional com grande número de participantes, o que dá a ele uma grande robustez, entretanto, como os próprios autores relatam, apresenta algumas limitações: 1) em relação ao não conhecimento das causas da interrupção da cobertura de saúde; 2) se os beneficiários com interrupções transitaram para outros tipos de seguro saúde; 3) classificação equivocada de beneficiários com interrupção como se continuassem a ter a cobertura; 4) fatores de confusão como diferenças no estado de saúde dos pacientes ou outras diferenças não medidas entre os grupos, em virtude da natureza não randomizada do estudo; 5) não há medidas diretas do uso de serviços ambulatoriais entre os pacientes com interrupção da cobertura de saúde; e 6) é um estudo retrospectivo que analisa dados de apenas 1 estado da federação. De qualquer maneira, o resultado faz sentido e pode ser utilizado para compreender a grande demanda por serviços de emergência de pacientes com doenças crônicas descompensadas sem acompanhamento ambulatorial mesmo num país em que o acesso à saúde é constitucionalmente universal. O SUS é um sistema de saúde dos mais avançados do mundo, por isso, precisa ser colocado em prática em toda a sua plenitude, sem “aperfeiçoamentos” modernizantes que, sob a bandeira da eficiência e da boa gestão, encerram nada mais do que tentativas de privatizá-lo.

 

Bibliografia

1.    Bindman AB, Chattopadhyay A, Auerback GM. Interruptions in Medicaid Coverage and Risk for Hospitalization for Ambulatory Care–Sensitive Conditions. Ann Intern Med. 2008;149:854-860.

2.    Bindman AB, Grumbach K, Osmond D, Komaromy M, Vranizan K, Lurie N, et al. Preventable hospitalizations and access to health care. JAMA. 1995;274:305-11.

 

Errata

Conforme bem apontado pelo Dr. Carlos Marcello do Hospital Universitário da USP, o texto contém um erro na definição do Medicare norte americano:

 

“Rodrigo

Estive lendo suas discussões de artigos no MedicinaNet, sempre excelentes. Salvo engano meu, você relatou que o Medicare americano seria uma cobertura de saúde não  ligada a necessidades particulares de seus beneficiários, mas sim a um "direito adquirido através do pagamento de impostos (se você tem um emprego e paga impostos tem direito, se não paga não tem)". O conceito que eu tinha era o de que Medicaid é para pobres e o Medicare para idosos. O restante da população não teria cobertura de saúde por instâncias governamentais. Encontrei no site www.medicare.gov o texto abaixo que apoiaria o que digo e adicionando mais alguns casos especiais de pessoas com menos de 65 anos.

 

Overview

The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) administers Medicare, the nation's largest health insurance program, which covers nearly 40 million Americans. Medicare is a Health Insurance Program for people age 65 or older, some disabled people under age 65, and people of all ages with End-Stage Renal Disease (permanent kidney failure treated with dialysis or a transplant).

http://www.medicare.gov/MedicareEligibility/home.asp?version=default&browser=IE|6|WinXP&language=English

 

abraços”

 

 

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