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Trombólise entre 3 e 45 horas no AVC isquêmico

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 08/03/2009

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Trombólise no AVC Isquêmico com mais de 3h de evolução

 

Trombólise com Alteplase 3 a 4,5 horas após acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

Thrombolysis with Alteplase 3 to 4,5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2008; 359;13 [Link para o abstract]

 

Fator de impacto da revista (N Engl J Med): 52,589

 

Contexto Clínico

            Trombólise com Alteplase iniciada dentro de 3 horas do início dos sintomas é atualmente o tratamento padrão para acidente vascular cerebral isquêmico. Em um estudo prévio os pacientes alocados para trombolítico tiveram 30% maior probabilidade de apresentar seqüelas mínimas ou nenhuma seqüela após 3 meses em relação aos pacientes que receberam placebo1. Dois estudos subseqüentes avaliaram o benefício de se tratar pacientes com até 6 horas de evolução do AVC, entretanto nenhum benefício foi demonstrado2,3. Posteriormente, uma análise combinada de 6 estudos randomizados indicou que o benefício do tratamento se dá quanto mais precoce for administrado o trombolítico, e sugeriu desfechos favoráveis mesmo para tratamento instituído entre 3 e 4,5 horas4,5. O presente estudo visou verificar estes achados.

 

O Estudo

            Ensaio clínico randomizado e multicêntrico realizado na Europa. Um total de 821 pacientes que se apresentaram nos departamentos de emergência com acidente vascular cerebral isquêmico entre 3 e 4,5 horas do início dos sintomas foram avaliados. Uma tomografia computadorizada de crânio (ou ressonância magnética) foi realizada em todos os pacientes, antes da randomização, para excluir AVC hemorrágico.

            Importante ressaltar que foram excluídos do estudo pacientes com AVCs isquêmicos extensos, seja pela avaliação tomográfica (definido AVC extenso se mais de um terço do território da artéria cerebral média estivesse envolvido), seja pela avaliação clínica (definido AVC extenso se escala do NIHSS > 25).

            Os desfechos avaliados foram:

1)     Desfechos primários: seqüelas em 90 dias, que foram avaliadas pela Escala modificada de Rankin (escala para avaliar seqüelas do AVC: vai de 0 = sem seqüela a 6 = morte). Foi definido como desfecho favorável escore de 0 a 1 e desfecho desfavorável escore de 2 a 6)

2)     Desfechos de segurança: mortalidade em 90 dias, qualquer hemorragia intra-craniana, hemorragia intra-craniana sintomática, edema cerebral sintomático ou outros eventos adversos sérios.

 

Resultados

            Um número maior de pacientes tratados com trombolítico apresentou desfecho favorável em 90 dias do que os tratados com placebo (52,4% vs 45,2%; RR 1,34 IC 95% 1,02-1,76). A incidência de hemorragia intracraniana foi maior no grupo tratado com trombolítico, (27,0% vs 17,6%). Hemorragias intracranianas sintomáticas ocorreram em respectivamente 2,4% e 0,2% (p=0,008).

            Não houve diferença na mortalidade ou na incidência de outros eventos adversos sérios.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            De forma similar ao estudo anterior1, e de acordo com os resultados de outros estudos5, o presente estudo demonstrou diminuição nas seqüelas após AVC isquêmico em 90 dias ampliando, portanto, a janela terapêutica para realização de trombólise para 4,5 horas.

            Devemos ressaltar, no entanto:

1)     Que os efeitos adversos relacionados ao tratamento podem ser graves e até fatais, conforme verificado pelo aumento nas hemorragias intracranianas sintomáticas ou não. Desta forma, para se realizar tratamento trombolítico devem ser respeitados a risca os critérios de inclusão e exclusão do estudo. No editorial6 foi criticada a exclusão de pacientes com AVCs extensos. No entanto, até que novos estudos sejam publicados não podemos aceitar que tais pacientes sejam submetidos a este tratamento, visto que não há dados demonstrando a segurança do tratamento neste grupo de pacientes. Os riscos de sangramento associados ao tratamento não foram desprezíveis e possivelmente este risco deve ser ainda maior nos pacientes com AVC extenso.

2)     É importante ressaltar também que os centros envolvidos nestes estudos tinham suporte de terapia intensiva, neurocirurgião disponível, exames de imagem e todos os recursos necessários para monitorar e tratar os eventos adversos relacionados ao tratamento. Para se obter os mesmo resultados na “vida real”, ou seja, fora dos grandes centros e dos grandes estudos, é necessário que o centro que institua o tratamento com trombolíticos tenha recursos disponíveis semelhantes aos dos centros em questão. Um rápido reconhecimento do AVC e encaminhamento para hospitais secundários ou terciários com recursos e protocolos de tratamento bem estabelecidos talvez seja a melhor opção caso o paciente se apresente com AVC dentro da janela terapêutica em um centro sem os melhores recursos disponíveis.

3)     Idealmente este tipo de tratamento só deve ser realizado por profissional habilitado, preferencialmente neurologista, visto as dramáticas repercussões caso indicado equivocadamente.

4)     Finalmente, como ressaltado pelos próprios autores e pelo editorial na mesma edição, o tratamento não deve ser adiado por um minuto sequer baseado nos resultados desta publicação. Quanto mais precoce o tratamento, mais tecido cerebral permanecerá viável e possivelmente, menores serão as seqüelas.

 

Bibliografia

1.     The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581-7.

2.     Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke: the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-25.

3.     Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998;352:1245- 51.

4.     Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA Stroke Study. Neurology 2000;55:1649-55.

5.     Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-74.

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