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Mortalidade de TEP Dias de Semana x Finais de Semana

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 08/03/2009

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Mortalidade de TEP: Dias de Semana x Finais de Semana

 

Admissões de Finais de Semana e em Dias de Semana e Mortalidade após Embolia Pulmonar Aguda.

Aujesky D et al. Weekend Versus Weekday Admission and Mortality After Acute Pulmonary Embolism.Circulation. 2009; 119:962-968. [Link para o artigo].


Fator de Impacto (Circulation): 12,755


Contexto Clínico

            As rotinas hospitalares têm diversas diferenças entre o que é praticado em dias de semana e o que é praticado em finais de semana. Muito disso se deve ao fato de que em finais de semana o número de profissionais tende a ser menor, e em geral são pessoas menos experientes que trabalham nesses períodos. Alguns estudos prévios com condições como parada cardíaca, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral, mostram maior mortalidade a curto prazo para essas condições quando a admissão de pacientes é feita nos finais de semana. Partindo do pressuposto de que TEP é um diagnóstico difícil, assim como seu manejo, principalmente o que tange a anticoagulação, é plausível se levantar a seguinte hipótese: se espera uma maior mortalidade para pacientes com essa condição que sejam admitidos em ambiente hospitalar aos finais de semana. Esse presente estudo procurou avaliar essa possibilidade.


O Estudo

            Coorte retrospectiva que levantou os dados de 186 hospitais da Pensilvânia-EUA de Janeiro de 2000 a Novembro de 2002. Foram incluídos pacientes acima de 18 anos com diagnóstico primário ou secundário de TEP na alta, excluindo os pacientes que foram transferidos de hospital, que tiveram internação acima de 30 dias e com informações sobre mortalidade que não foram achadas.

Final de semana incluiu tudo entre a meia-noite de sexta-feira e a meia-noite do domingo. A gravidade da doença foi levantada através do escore PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), que é validado como indicador prognóstico. A classificação vai de 1 a 5, com mortalidades que variam de 1,1% a 24,5%. Os hospitais incluídos no estudo foram classificados em: Hospital de Ensino, Hospital privado pequeno (< 350 leitos) e Hospital privado grande (>350 leitos).

O desfecho primário avaliado foi mortalidade global em 30 dias. O desfecho secundário foi Tempo de Permanência.


Resultados

            Foram selecionadas 15531 fichas de pacientes com TEP entre os hospitais da Pensilvânia. Desses casos, 3286 foram admitidos em finais de semana (21,2% dos casos). Interessante notar que as variáveis clínicas desses pacientes eram piores (mais pacientes com FC =110bpm, PA sistólica < 100mmHg, FR = 30cpm, alteração de nível de consciência e saturação de oxigênio < 90%), o que resultou em um maior número de pacientes com escore PESI classe V nesse grupo (24,8% contra 20,1% no grupo de dias de semana).

            A taxa global de mortalidade foi de 9,3% em 30 dias, sendo que esta mortalidade foi maior em pacientes de final de semana (11,1% contra 8,8%, P < 0,001). A curva de sobrevida se separa após o primeiro dia de internação e continua se separando com o tempo (Figura 1), sendo sempre menor para as admissões de final de semana.

            A mortalidade comparada entre os diversos níveis de gravidade (escore PESI) estão na Tabela 1. Esses dados nos mostram que houve maior mortalidade em finais de semana para pacientes mais graves (escore V – PESI), não ocorrendo a mesma coisa nos níveis de I a IV. Ajustada para o escore PESI, a mortalidade geral dos pacientes foi 1,4% maior em finais de semana. Os odds-ratio (já ajustado para diversas variáveis) de risco de mortalidade em 30 dias podem ser vistos na Tabela 2. Podemos ver que a chance de morrer em 30 dias ficou maior para admitidos em finais de semana. Os fatores que mais se associaram com essa mortalidade elevada em finais de semana foram : quem recebeu trombolítico, quem foi admitido em hospital de ensino, e para os graus de maior gravidade comparativamente ao nível I do escore PESI. Quanto a esse último fato, para avaliar se a maior mortalidade em finais de semana não foi só provocada por um maior número de pacientes graves admitidos nesses dias, foi feita uma análise de regressão logística para pacientes PESI classe V e para os demais níveis (I a IV). O odds-ratio já ajustado por essa análise mostrou que no PESI classe V houve de fato maior mortalidade aos finais de semana (OR de 1,25; IC95% 1,05 – 1,50) não se observando o mesmo para os níveis de I a IV (OR de 1,07; IC95% 0,88 – 1,30).

            Quanto ao desfecho secundário de Tempo de Internação, não houve diferença estatística entre os dois grupos de pacientes avaliados.

 

Figura 1: Probabilidade de Sobrevida ao longo dos dias de internação

 

Tabela 1: mortalidade em 30 dias por gravidade da doença comparando dias de semana e finais de semana

Escore PESI

Mortalidade

Dia de Semana

Mortalidade

Fim de Semana

P

I

1,2%

1,5%

0,66

II

3,2%

3,6%

0,59

III

6,8%

6,2%

0,58

IV

10,3%

12,3%

0,20

V

23,2%

27,6%

0,01

 

Tabela 2: odds-Ratio para Mortalidade em 30 dias comparando final de semana com dias de semana (resultados significantes)

Característica

OR – Mortalidade em 30 dias

IC 95%

P

Admitidos em Finais de Semana

1,17

1,03 – 1,34 

0,02

PESI II

2,53

1,74 – 3,67

< 0,001

PESI III

5,22

3,67 – 7,42

< 0,001

PESI IV

8,83

6,21 – 12,56

< 0,001

PESI V

22,96

16,32 – 32,31

< 0,001

Trombólise

1,75

1,30 – 2,37

< 0,001

Hospital de Ensino

1,27

1,06 – 1,51

0,01


Aplicação para a Prática Clínica

            Os dados desse estudo trazem uma implicação importante em termos de saúde pública: pelo menos nos EUA, onde há cerca de 26000 admissões por TEP anualmente em finais de semana, e uma mortalidade 1,4% maior para esses casos levaria ao número de 364 mortes adicionais ao ano que seriam atribuíveis a admissões de final de semana, ou 3 mortes extras para cada 1000 internações por TEP. É possível que tenhamos uma realidade até pior levando em conta nosso sistema de saúde tanto público como privado no Brasil. A plausibilidade de que esses números sejam reais é apoiada por um estudo anterior feito no Canadá, com outro formato, publicado em 2001 na New England Journal of Medicine e que mostrava um odds-ratio para mortalidade intra-hospitalar de 1,19 (IC95% 1,03 – 1,36) para pacientes com TEP admitidos em finais de semana, comparativamente a dias de semana.

            Podemos levantar muitas hipóteses quanto aos resultados obtidos por esse estudo. A mais óbvia, sem dúvida, é que uma maior mortalidade em um determinado diagnóstico na admissão hospitalar (no caso TEP) tem mais chance de ocorrer em finais de semana, pois é o momento em que o hospital tem menos funcionários e quando geralmente trabalham as pessoas menos experientes. Isso pode ser corroborado inclusive por um aspecto levantado pelo próprio estudo: um odds-ratio maior para mortalidade em 30 dias em instituições de ensino, onde existem profissionais ainda em treinamento e com menor experiência tanto em diagnóstico quanto em tratamento.

            Um aspecto que não foi levado em conta nessa comparação foram os períodos noturnos durante a semana, onde também há tendência de haver uma equipe menor e menos experiente. Talvez se fossem comparados apenas os períodos diurnos da semana com os finais de semana, haveria uma diferença ainda maior na mortalidade.

            É possível que essa maior mortalidade em finais de semana possa ser atribuída também ao setor de pronto-socorro, pelos mesmos motivos apontados em termos de equipe e qualidade da equipe, porém esse aspecto não foi estudado (mas é extremamente plausível). Um dado interessante é o da curva de sobrevida (Figura 1), onde observamos uma divergência precoce nas curvas entre dia de semana e final de semana, aspecto que só aumenta com o tempo, fazendo com que a sobrevida seja cada vez menor no grupo de final de semana. Isso pode ser decorrente de uma assistência não tão adequada logo no início do quadro, ou seja, ainda no pronto-socorro e nas primeiras horas de tratamento na internação.

            Mais estudos são necessários de forma a relacionar quantidade de profissionais, cobertura médica, processo de assistência e desfechos. Com dados mais consistentes ficaria mais fácil apontar soluções que empiricamente levam à melhores resultados, que são o aumento da equipe e a cobertura médica em finais de semana.  

            Infelizmente trata-se de um estudo retrospectivo, onde há diversas limitações. A primeira é que a amostragem do estudo foi baseada em um diagnóstico de prontuário, e não em um formato diagnóstico padronizado em critérios clínicos e radiológicos, o que pode trazer um sério viés de seleção aos pacientes da amostra. Não foi possível avaliar o tempo para se fazer o diagnóstico desde a chegada do paciente, quanto tempo se levou para adequação da anticoagulação, bem como quais as reais qualificações das equipes médicas nos diferentes dias da semana, o que torna difícil explorar melhor esses dados. Outro ponto é que o estudo trata do período entre 2000 e 2002, e é difícil avaliar se mudanças de conduta para uma situação mais atual, com uso mais precoce da TC helicoidal no diagnóstico e anticoagulação com heparina de baixo peso molecular poderiam influenciar os resultados de forma diferente.

            Importante desse estudo é ressaltar a situação inaceitável em que provavelmente nos encontramos, onde diferentes níveis de assistência são prestados em momentos diferentes dentro de uma mesma instituição. Isso é inaceitável posto que a vítima é sempre o paciente. É necessário que novos estudos sejam feitos de forma a corroborar esses dados, e que uma reforma filosófica e prática no modo de trabalho e funcionamento das instituições de saúde sejam feita o quanto antes.

             

Referências Bibliográficas

1.     Drahomir Aujesky, D. Scott Obrosky, Roslyn A. Stone, Thomas E. Auble, Arnaud Perrier, Jacques Cornuz, Pierre-Marie Roy and Michael J. Fine. Derivation and Validation of a Prognostic Model for Pulmonary Embolism. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 172. pp. 1041-1046, (2005). [Link para o artigo]

2.     Chaim M. Bell and Donald A. Redelmeier. Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays. N Eng J Med 2001; 345:663-668. [Link para o artigo]

 

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