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Lombalgia – estudo rotineiro de imagem não melhora o prognóstico

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 10/03/2010

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Lombalgia – estudo rotineiro de imagem não melhora o prognóstico

 

Estratégias de imagem para a dor lombar baixa: revisão sistemática e metanálise1.

Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463–72 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Lancet): 28,638

 

Contexto Clínico

Alguns médicos solicitam exames de imagem da coluna lombar rotineiramente para pacientes com dor lombar baixa com menos de um mês de duração. Muitos médicos também solicitam exames de imagem na ausência de dados de história e exame físico (sinais de alerta – tabela 1) sugestivos de condições clínicas graves como câncer ou infecção, situação na qual as diretrizes de diagnóstico e tratamento de dor lombar recomendam contra a realização de exame de imagem no primeiro mês de evolução2. Estas recomendações se baseiam em estudos observacionais que indicam uma baixa freqüência de doenças graves em pacientes sem sinais de alerta, fraca correlação entre os achados nos exames de imagem e os sintomas clínicos, alta probabilidade de que a dor lombar aguda melhore, e falta de evidência de que os exames de imagem sejam úteis para auxiliar em decisões de tratamento. Com base nestas considerações, os autores realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de avaliar os efeitos de exames de imagem da coluna lombar de rotina e imediatos comparados à abordagem clínica habitual (sem estudo de imagem imediato) sobre o prognóstico clínico em pacientes com dor lombar baixa sem sinais de alerta.

 

Tabela 1: Sinais de alerta nas lombalgias

Febre/calafrios

Dor em menores de 18 anos e maiores de 55 anos deidade

História de trauma violento

Dor constante progressiva e noturna

História de câncer

Corticóides sistêmicos

Abuso de drogas

HIV +

Perda de peso

Doenças sistêmicas

Restrição da mobilidade

Deformidade estrutural

Perda do controle dos esfincteres, fraqueza muscular/atrofia associada

Rigidez matinal

Envolvimento articular periférico

História familiar de doença reumatológica

 

O Estudo

            Foi uma revisão sistemática de ensaios clínicos controlados, randomizados que compararam realização imediata de imagens da coluna lombar (ressonância magnética, tomografia computadorizada ou radiografia simples) com abordagem clínica habitual sem realização imediata de imagens para dor lombar baixa aguda. Os estudos relataram dor e funcionalidade como desfechos primários, além de qualidade de vida, saúde mental, melhora geral relatada pelo paciente (baseada em várias escalas e escores), e satisfação dos pacientes com os cuidados recebidos. Seis estudos, com um total de 1.804 pacientes, preencheram os critérios de inclusão da metanálise e foram incluídos. A qualidade dos estudos foi avaliada por dois revisores independentes com critérios adaptados do Cochrane Back Review Group. A metanálise foi realizada utilizando-se o modelo de efeito randômico.

 

Resultados

            Não foram observadas diferenças significativas entre a abordagem com imagens imediatas e a abordagem habitual sem imagens nos desfechos primários (dor e funcionalidade), tanto no curto prazo (até 3 meses; diferença média: 0,19 IC95% -0,01 – 0,39 para dor; diferença média: 0,11 IC95% -0,29 – 0,50 para função – sendo que os valores negativos favorecem a realização de imagens de rotina), como no longo prazo (6 a 12 meses; diferença média: -0,04 IC95% -0,15 – 0,07 para dor; diferença média: 0,01 IC95% -0,17 – 0,19 para função). Os outros desfechos também não diferiram significativamente entre os dois grupos. A qualidade do estudo, a modalidade de imagem utilizada e a duração da lombalgia não afetaram os resultados, mas tais análises foram limitadas pelo pequeno número de estudos. Os autores comentam que tais resultados se aplicam principalmente para pacientes com lombalgia aguda e subaguda vistos na atenção primária, e concluem que a realização de estudos de imagem para dor lombar baixa sem evidências de doenças subjacentes graves (sem sinais de alerta) não melhora o prognóstico.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            A questão da utilização rotineira de exames complementares para uma série de situações clínicas em que não há uma indicação formal para a realização do exame tem sido discutida com freqüência nesta seção do MedicinaNet. Este fenômeno faz parte, na opinião deste editor, de outro, mais amplo, denominado medicalização social. Há inúmeras razões pelas quais os médicos solicitam exames complementares (neste caso específico, exames de imagem na investigação de pacientes com lombalgia aguda sem sinais de alarme): prática equivocada aprendida como prática correta (particularmente em serviços privados em que fazer mais exames é considerado boa prática clínica), necessidade de tranquilizar os pacientes e eles próprios, satisfazer as expectativas dos pacientes por exames complementares (muitas vezes exames de alta tecnologia), tentar identificar uma causa anatômica específica para a dor, ou ainda, porque a estrutura de reembolso por exames complementares estimula esta prática. Entretanto, a realização de exames de imagem pode ser deletéria em virtude da exposição à radiação e em virtude do risco de rotulação dos pacientes com um diagnóstico anatômico que pode não ser a verdadeira causa dos sintomas (este fenômeno é freqüente com as protrusões discais vistas nas ressonâncias magnéticas e que automaticamente são consideradas como a causa da lombalgia, levando até mesmo a cirurgias desnecessárias). Assim, nunca é demais repetir que exames de rotina devem ser evitados a todo custo. Eles causam, além de custos financeiros aos serviços de saúde, custos psicossociais e iatrogenias potenciais.

 

Bibliografia

1. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463–72.

2. Bigos SJ, Bowyer R, Braen R, et al. Clinical Practice Guideline 14. Acute low back problems in adults.

US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR); http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/bv.fcgi?rid=hstat6.chapter.25870

 

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