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Aumento do HDL mediado por droga e risco cardiovascular

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 22/03/2009

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Aumento do HDL mediado por droga e risco cardiovascular

 

Associação entre a mudança no HDL-colesterol e mortalidade e morbidade por doença cardiovascular: revisão sistemática e metanálise1.

Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: Systematic review and meta-regression analysis. BMJ 2009; 338:b92 [Link para Artigo Completo].

 

Fator de impacto da revista (BMJ): 9,723

 

Contexto Clínico

            O colesterol ligado à lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol) está associado de forma independente e inversa com o risco de doença coronariana. Grandes estudos de coorte mostraram que o HDL-colesterol é um forte preditor de risco de doença coronariana2-5, o que fez com que o NCEP (National Cholesterol Education Program) reconhecesse o HDL como um fator de risco cardivascular independente e recomendasse sua medida de rastreamento em todos os adultos. Entretanto faltam evidências sobre se aumentos do HDL mediados por drogas reduzem o risco cardiovascular. Com base nestas considerações os autores realizaram uma revisão sistemática de ensaios clínicos para determinar a associação entre mudança nos níveis de HDL induzidas por tratamento farmacológico e mortalidade total, mortalidade por doença coronariana e eventos coronarianos.

 

O Estudo

            Foi uma revisão sistemática com análise de meta-regressão de ensaios clínicos randomizados, utilizando o Medline, Embase, Central, CINAHL e AMED como bases de dados complementadas por contato com especialistas no campo. Em times de dois, os revisores determinaram, de forma independente, a elegibilidade dos ensaios clínicos randomizados que testaram intervenções para modificar os lipídeos com o objetivo de reduzir o risco cardiovascular, relataram os valores de HDL e a morbi-mortalidade cardiovascular separadamente para os diferentes grupos de tratamento e que trataram e acompanharam os pacientes por pelo menos 6 meses. Utilizando formulários padronizados, os revisores extraíram, de forma independente, as informações relevantes de cada artigo. As modificações nas concentrações de lipídeos e as razões de risco ponderadas para os desfechos clínicos foram calculadas. Foram incluídos 108 ensaios clínicos, totalizando 299.310 participantes.

 

Resultados

            Todas as análises ajustadas para modificações no LDL-colesterol não mostraram nenhuma associação entre modificação nos níveis de HDL-colesterol induzida por tratamento e o risco de mortalidade coronariana, eventos coronarianos e mortalidade total. Modificações nos níveis de HDL-colesterol explicaram quase nenhuma variabilidade (< 1%) em qualquer dos desfechos avaliados. Modificações no quociente LDL/HDL não explicaram mais variabilidade em qualquer dos desfechos clínicos que os níveis de LDL-colesterol isoladamente. Para cada 10 mg/dl de redução nos níveis de LDL-colesterol, a redução de risco relativo (ajustada para modificação no HDL e classe de droga) foi de 7,2% (IC95% 3,1% - 11%; p=0,001) para mortalidade coronariana, 7,1% (IC95% 4,5% - 9,8%; p<0,001) para eventos coronarianos e 4,4% (IC95% 1,6% - 7,2%; p=0,002) para mortalidade total. Os autores concluem que, de acordo com os dados disponíveis, o simples aumento dos níveis de HDL-colesterol circulante não reduz o risco de eventos coronarianos, nem a mortalidade coronariana e muito menos a mortalidade geral. Concluem, ainda, que estes resultados apóiam a redução do LDL-colesterol como o principal objetivo das intervenções para modificação lipídica.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            A grande força deste estudo é o fato de ter incluído um grande número de pacientes com diferentes perfis de risco cardiovascular e avaliado um grande número de intervenções farmacológicas, o que faz aumentar o poder da análise. No entanto, o achado principal do estudo, embora proveniente de ensaios clínicos randomizados, deve ser interpretado como sendo de caráter observacional, sendo, portanto sujeito aos tipos de viés próprios deste tipo de análise.

            Ao que parece, o aumento farmacológico do HDL não reduz o risco cardiovascular, embora seu aumento através de medidas não farmacológicas, particularmente o exercício físico, não tenha sido avaliado nesta metanálise. Como conclusão este editor acredita que o objetivo central, na intervenção para modificação do perfil lipídico, ainda deva ser a redução dos níveis de LDL-colesterol.

 

Bibliografia

1. Briel M, Ferreira-Gonzalez I, You JJ  et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: Systematic review and meta-regression analysis. BMJ 2009; 338:b92

2. Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Dawber TR. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease: the Framingham study. Am J Med 1977;62:707-14.

3. Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A, Huang Y. High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of coronary heart disease risk: the PROCAM experience and pathophysiological implications for reverse cholesterol transport. Atherosclerosis 1996;124(suppl):S11-20.

4.DeGoma EM, Leeper NJ, Heidenreich PA. Clinical significance of high-density lipoprotein cholesterol in patients with low low-density lipoprotein cholesterol. J Am Coll Cardiol 2008;51:49-55.

5.Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, Maroni J, Szarek M, Grundy SM, et al. HDL-cholesterol, very low levels of LDL-cholesterol, and cardiovascular events. N Engl JMed 2007;357:1301-10.

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