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Aspirina na prevenção primária de IAM e AVC - Diretrizes do USPSTF

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/03/2009

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Aspirina na prevenção primária de IAM e AVC – Diretrizes do USPSTF

 

Aspirina na prevenção de doença vascular. Diretrizes do U.S. Preventive Services Task Force

Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recomendation Statement. Ann Intern Med.2009;150:396-404. [Link Livre para o Documento Original]

 

Fator de impacto da revista (Annals of Internal Medicine): 15,516

 

Contexto Clínico

Sobre a USPSTF

            O U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) é um órgão independente dos Estados Unidos composto por um grupo de especialistas em atenção primária e prevenção, que realiza revisões sistemáticas da literatura e desenvolve recomendações para rastreamento de doenças e outras medidas preventivas em saúde.

            Ao contrário de muitas sociedades de especialistas, que tendem a hiperindicar exames e procedimentos relativos à especialidade, as recomendações do USPSTF são embasadas em evidências científicas sólidas, sendo uma referência mundial no assunto.

            O USPSTF gradua a evidência para as medidas em: “A” (fortemente recomendada); “B” (recomendada); “C” (sem recomendação a favor ou contra); “D” (recomenda contra); ou “I” (evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra).

            Todas as recomendações do órgão são livres para consulta [Link Livre para as Diretrizes da USPSTF]

 

Aspirina e doença vascular

            Desde as últimas recomendações do órgão sobre o assunto em 2002, novos estudos foram publicados, destacando-se uma metanálise1 e o WHS (Womens’ Health Study)2, sugerindo que os benefícios da aspirina seriam diferentes em homens e mulheres. Os homens têm benefício na redução de infarto do miocárdio e as mulheres têm benefício na redução de acidente vascular cerebral isquêmico.

            Vale lembrar que estas recomendações são para prevenção primária de doença cardiovascular, pois, obviamente, a aspirina é indicada (na ausência de contra-indicações) em pacientes com doença cardiovascular estabelecida.

 

Recomendações

1.     O USPSTF recomenda o uso de aspirina para homens entre 45 e 79 anos quando o benefício devido à redução no risco de infarto do miocárdio for maior que o potencial malefício causado pelo aumento no risco de sangramento gastrointestinal (recomendação “A”)

2.     O USPSTF recomenda o uso de aspirina para mulheres com idade entre 55 e 79 anos quando o potencial benefício em reduzir AVC isquêmico for maior que o potencial malefício causado pelo aumento no risco de sangramento gastrointestinal (recomendação “A”)

3.     O USPTSTF conclui que as evidências científicas atuais são insuficientes para quantificar os benefícios e malefícios da aspirina para prevenção de doença cardiovascular em homens e mulheres acima de 80 anos (recomendação “I”)

4.     O USPSTF recomenda contra o uso de aspirina para a prevenção de AVC isquêmico em mulheres com menos de 55 anos e contra o uso de aspirina para prevenção de infarto do miocárdio em homens com menos de 45 anos (recomendação “D”)

 

            Como o risco de sangramento digestivo aumenta com a idade, para determinar se o potencial benefício de IAMs prevenidos (homens) e AVCs isquêmicos prevenidos (mulheres) superam o potencial malefício de sangramento digestivo, devem ser considerados o risco cardiovascular em 10 anos e a idade na decisão de dar ou não a aspirina.

            A diretriz sugere os seguintes pontos de corte para se indicar prevenção primária com aspirina.

 

Tabela 1: Nível de risco no qual os eventos cardiovasculares prevenidos (benefício) são maiores do que os malefícios gastrointestinais.

Homens

Mulheres

Idade

Risco de IAM em 10 anos

Idade

Risco de AVC isquêmico em 10 anos

45-59 anos

> 4%

45-59 anos

> 3%

60-69 anos

> 9%

60-69 anos

> 8%

70-79 anos

> 12%

70-79 anos

> 11%

A tabela acima se aplica a adultos que não estão em uso de antiinflamatórios (aumenta muito o risco de sangramento) e sem história de dor epigástrica ou história de úlcera gastrointestinal.

 

Cálculo do risco em 10 anos

            Para homens: o cálculo do risco é baseado no estudo de Framingham3 e se baseia nos seguintes fatores de risco: idade, diabetes, colesterol total, HDL, pressão arterial e tabagismo. O texto sugere a ferramenta a seguir para facilitar o cálculo do risco:

 

http://healthlink.mcw.edu/article/923521437.html

 

            Para mulheres: o cálculo do risco é baseado no estudo de Framingham3 e se baseia nos seguintes fatores de risco: idade, hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, histórico de doença cardiovascular e fibrilação atrial. O texto sugere a ferramenta a seguir para facilitar o cálculo do risco:

 

www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls

 

Aplicações para a Prática Clínica

            O documento sugere uma abordagem individualizada na indicação de aspirina para prevenção primária de doença cardiovascular e o seguimento destas diretrizes pela maior parte dos médicos provavelmente levaria a uma diminuição de milhares de infartos (homens) e AVCs isquêmicos (mulheres) todos os anos.

            No entanto, vale lembrar que há outras intervenções que podem diminuir em muito o risco cardiovascular que não são medicamentosas, como a suspensão do tabagismo, controle do peso, atividade física e alimentação saudável. É preciso tomar cuidado para que o paciente não se sinta “protegido” com o uso da aspirina e negligencie estas intervenções, o que provavelmente acarretaria malefícios.

 

Bibliografia

1.     Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2006; 295:306-13.

2.     Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2005;352:1293-304.

3.     Wilson PW, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97 (18): 1837-1847.

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