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Mudanças na triagem de pacientes no pronto-socorro

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 30/03/2009

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Mudanças na triagem de pacientes no pronto-socorro

 

Efeito de uma modificação no processo de triagem sobre a triagem de apresentações de alto risco.

Effects of a Triage Process Conversion on the Triage of High-risk Presentations. Acad Emerg Med 2008; 15(10):916–922 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (academic emergency medicine): 2,571

 

Contexto Clínico

            Escalas de triagem de acuidade ou de gravidade têm sido utilizadas em medicina de urgência por décadas. O valor de tais escalas relaciona-se tanto com a qualidade de atendimento quanto com a melhora na utilização de recursos. A triagem, na maioria dos hospitais onde é realizada, é uma avaliação clínica focada, feita por uma enfermeira, que tem como objetivo priorizar o atendimento dos pacientes de alto risco, de forma que estes sejam atendidos antes de pacientes com condições menos urgentes. Há vários sistemas de triagem que variam na sua habilidade em identificar tanto pacientes potencialmente graves que necessitam de cuidados imediatos como pacientes de baixo risco que podem esperar mais tempo para serem atendidos.

I.       

O Estudo

O estudo objetivou avaliar os efeitos da modificação no processo de triagem sobre a distribuição de gravidade em geral e entre os pacientes com condições que necessitam de avaliação mais rápida. Para tanto, os autores avaliaram retrospectivamente as distribuições de gravidade da triagem antes e após a modificação do processo de triagem do Canadian Triage and Acuity Scale – CTAS (Escala Canadense de Triagem e Acuidade)2 para o Emergency Severity Index – ESI (Índice de Severidade de Emergência)3. Os autores calcularam a razão entre a chance de ser triado para um nível não emergencial (3,4 ou 5) com o ESI e a chance de ser triado como não emergencial com o CTAS. Os autores também calcularam a sensibilidade e a especificidade da triagem para um nível de acuidade emergencial (1 ou 2) para identificar pacientes com apresentações comuns que necessitam de atendimento urgente.

 

Resultados

            Com a mudança do processo de triagem, houve alteração dos níveis de acuidade mais altos (mais graves) para mais baixos (menos graves) em todos os subgrupos de pacientes, isto é, mais pacientes foram triados como não emergenciais com o ESI do que com CTAS. As razões de chance (odds ratio – OR) variaram de 2,80 (IC95% 2,75 – 2,86) para todos os pacientes até 21,39 (IC95% 14,66 – 31,21) para pacientes com mais de 55 anos com queixa principal de dor torácica. A sensibilidade da triagem para identificar pacientes com dor abdominal necessitando de admissão à UTI ou ao centro cirúrgico ou que evoluíssem a óbito no pronto-socorro foi 80,7% (IC95% 73,2 – 86,5%) com o CTAS e 50,8% (IC95% 43,5 – 58,1%) com ESI. A especificidade com o CTAS foi de 55,2% (IC95% 54,0 – 56,4%), significativamente menor do que com o ESI, que foi de 83,6% (IC95% 82,7 – 84,4%). Efeitos semelhantes foram encontrados para pacientes se apresentando com dor torácica. Os autores concluem que com a mudança no processo de triagem, passando da utilização do CTAS para o ESI, houve um aumento na especificidade e uma redução na sensibilidade de detecção de pacientes de risco. Em outras palavras, mais pacientes, incluindo os com condições graves, foram triados em níveis de menor gravidade.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            É um estudo interessante, que avalia dois tipos de processos de triagem (CTAS e ESI) que estratificam os pacientes em cinco níveis de acuidade ou gravidade, sendo os níveis 1 e 2 os pacientes de alto risco para condições graves e emergenciais e os níveis 3,4 e 5 os pacientes não emergenciais. Nesta avaliação retrospectiva, os autores observaram que o ESI classifica os pacientes, de uma forma geral, como menos graves, diminuindo a sensibilidade para detectar doentes graves, mas aumentando a especificidade. Os autores não comentam se estas modificações na sensibilidade e na especificidade da triagem afetaram de alguma forma o prognóstico de doentes potencialmente graves que foram classificados como não emergenciais. O que podemos dizer é que não é factível, num pronto-socorro lotado, classificar todos os pacientes com dor abdominal e dor torácica como emergenciais, uma vez que este aumento de sensibilidade provavelmente levará a um maior tempo de atendimento dos pacientes classificados como emergenciais (muitos falsos-positivos), podendo comprometer o atendimento dos verdadeiros pacientes com condições emergenciais.

            Embora este estudo em particular não tenha avaliado a utilização de recursos durante a modificação do processo de triagem, é possível que o ESI também tenha levado a uma menor utilização de recursos, uma vez que pacientes triados para níveis de menor acuidade (menor gravidade) consomem menos recursos hospitalares.

            Por fim, este editor acredita que questões sobre instrumentos e processos de triagem devam ser mais amplamente discutidas no nosso meio, particularmente nos pronto-socorros de hospitais do SUS e hospitais universitários, uma vez que as filas e os tempos de espera são geralmente grandes e levando não só a reclamações como também a problemas relacionados ao atendimento e ao prognóstico de pacientes com condições emergenciais.

 

Bibliografia

1. Asaro PV, Lewis LM.  Effects of a Triage Process Conversion on the Triage of High-risk Presentations. Acad Emerg Med 2008; 15:916–922.

2.Beveridge R. The Canadian triage and acuity scale: a new and critical element in health care reform. J Emerg Med 1998; 16(3):507-511.

3. Wuerz RC, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau A, Yazhari R. Implementation and Refinement of the Emergency Severity Index. Acad Emerg Med 2001; 8(2): 170-176.

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