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Controle glicêmico intensivo na unidade de terapia intensiva?

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/04/2009

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Controle glicêmico intensivo na unidade de terapia intensiva?

 

Controle glicêmico intensivo versus convencional em pacientes críticos.

Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97. [Link Livre para o Artigo Original]

 

Fator de impacto da revista (N Engl J Med): 52,589

 

Contexto Clínico

            A hiperglicemia em pacientes críticos é sabidamente um fator de mau prognóstico. No entanto, não se sabe o quão rígido deve ser o controle glicêmico nestes pacientes e se a hiperglicemia é apenas um marcador de mau prognóstico ou se seus efeitos tóxicos são os responsáveis pelo mau prognóstico.

            Em 2001 foi publicado um ensaio clínico randomizado realizado em um único centro que demonstrou uma diminuição de 42% na mortalidade em pacientes cirúrgicos em uma unidade de terapia intensiva quando a glicose foi normalizada para o alvo de 80 a 110 mg/dL por meio de infusão contínua de insulina2. Com base principalmente neste estudo foram adotados protocolos de controle glicêmico intensivo em muitas UTIs ao redor do mundo. No entanto, dois estudos recentes não demonstraram estes mesmos benefícios, e a taxa de hipoglicemia foi inaceitavelmente alta3,4.

 

O Estudo

            Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, realizado em 42 unidades de terapia intensiva e com análise de 6.104 pacientes. Os participantes do estudo foram randomizados para controle glicêmico intensivo (glicemia alvo de 81 a 108 mg/dL) ou controle glicêmico convencional (glicemia alvo < 180 mg/dL). O controle da glicemia foi realizado em ambos os grupos através de insulina intravenosa diluída em soro fisiológico 0,9% em bomba de infusão, de acordo com protocolos estabelecidos previamente.

 

Resultados

            Um total de 3.054 pacientes foram randomizados para controle glicêmico intensivo e 3.050 pacientes foram randomizados para controle glicêmico convencional. O grupo alocado para controle glicêmico intensivo apresentou maior mortalidade (27,5% versus 24,9% - RR:1,14 IC 95% 1,02-1,28). Hipoglicemia severa (glicemia < 40 mg/dL ocorreu mais frequentemente no grupo de controle glicêmico intensivo (6,8% versus 0,5%).

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Este estudo é o estudo com maior número de pacientes publicado até o momento e demonstrou um aumento significativo na mortalidade nos pacientes alocados para controle glicêmico intensivo. A sua natureza multicêntrica e o fato de incluir tanto pacientes clínicos quanto cirúrgicos torna os resultados bastante representativos.

            Os intensivistas se encontram em um dilema a partir deste estudo. Como já dito anteriormente, baseado principalmente no estudo publicado em 2001 muitas UTIs estabeleceram protocolos de controle glicêmico intensivo e vem adotando esta prática há anos. Deve esta conduta ser abandonada? Os protocolos de controle glicêmico das UTIs devem ser revistos com base neste estudo? Provavelmente, metas mais modestas de controle glicêmico passarão a ser recomendadas pelas sociedades de especialistas baseadas neste e outros estudos recentes, mas este editor sugere cautela neste momento até que novos dados sobre este estudo e meta-análises sejam publicados e que as sociedades de terapia intensiva se posicionem sobre este assunto.

 

Bibliografia

1.     Inzucchi SE. Editorial. Glucose Control in the ICU — How Tight Is Too Tight? N Engl J Med 360;13 [Link livre para o texto original]

2.     Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

3.     Devos P, Preiser JC, Melot C. Impact of tight glucose control by intensive insulin therapy on ICU mortality and the rate of hypoglycaemia: final results of the Glucontrol study. Intensive Care  Med 2007;33:Suppl 2:S189.

4.     Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch esuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39.

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