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Rastreamento para câncer de próstata – estudo americano PLCO

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 16/03/2010

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Rastreamento para câncer de próstata – estudo americano (PLCO)

 

Resultados de mortalidade de um ensaio clínico randomizado de rastreamento de câncer de próstata.

The PLCO Project Team. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9 [Link para Artigo Completo].

 

Fator de impacto da revista (NEJM):52,589

 

Contexto Clínico

            A controvérsia sobre o rastreamento de câncer de próstata existe há mais de uma década. O real efeito do rastreamento com antígeno prostático específico (PSA) e toque retal sobre a taxa de mortalidade por câncer de próstata é desconhecido, embora existam evidências indiretas e/ou provenientes de estudos observacionais que sugiram algum benefício. Dois grandes estudos1,2 de rastreamento foram desenhados na década de 90 com o objetivo avaliar esta questão, de forma a evitar os vieses que podem estar presentes quando o rastreamento é avaliado em estudos observacionais. Esta semana discutiremos os primeiros resultados de mortalidade destes dois estudos.

 

O Estudo

            Foi um ensaio clínico randomizado de rastreamento, realizado em 10 centros médicos norte-americanos. Foi um grande estudo desenhado para avaliar o efeito do rastreamento de câncer de próstata, pulmão, cólon e ovário. O presente artigo relata os resultados da mortalidade por câncer de próstata. De 1993 a 2001 foram randomizados 76.693 homens (idade entre 55 e 74 anos) para receber rastreamento anual (n=38.343) ou cuidados habituais como controles (n=38.350). A randomização foi estratificada por centro médico e por idade. Os homens no grupo de rastreamento receberam PSA por 6 anos e toque retal por 4 anos. Os participantes e os médicos dos pacientes recebiam os resultados e decidiam sobre qual seria a investigação adicional a ser realizada. É importante lembrar que os “cuidados habituais” muitas vezes incluíam o rastreamento, uma vez que muitas organizações o recomendam, mesmo sem o grau de evidências exigido para se recomendar um rastreamento desta natureza. Foram avaliados todos os cânceres, as mortes e as causas de morte.

 

Resultados

            No grupo do rastreamento as taxas de aderência foram de 85% e 86% para o PSA e toque retal, respectivamente. As taxas de rastreamento no grupo controle aumentaram de 40% no primeiro ano para 52% no sexto ano do estudo para o PSA e variaram de 41% a 46% para o toque retal. Após 7 anos de seguimento a incidência de câncer de próstata foi de 116 casos por 10.000 pessoas-ano (2820 cânceres) no grupo de rastreamento e 95 casos por 10.000 pessoas-ano (2322 cânceres) no grupo controle (RR: 1,22 IC95% 1,16 – 1,29). A incidência de morte por 10.000 pessoas-ano foi 2,0 (50 mortes) no grupo de rastreamento e 1,7 (44 mortes) no grupo controle (RR: 1,13 IC95% 0,75 – 1,70). Os dados de seguimento de 10 anos estão 67% completos e são consistentes com os achados descritos. Os autores concluem que após 7 a 10 anos de seguimento a taxa de morte por câncer de próstata foi muito baixa e não diferiu significativamente entre os dois grupos de estudo.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Estes dois grandes estudos eram aguardados por muitos com grande ansiedade. Eles eram a esperança concreta de que a controvérsia em torno do rastreamento do câncer de próstata com PSA chegaria ao fim. Entretanto, pela análise dos resultados à luz dos desenhos de cada estudo, a controvérsia parece não ter chegado ao fim. O estudo americano (PLCO study) não mostrou diferença de mortalidade com o rastreamento (PSA + toque retal) numa média de seguimento de 11 anos e o estudo europeu (ERSPC study) mostrou uma redução relativa de 20% no mortalidade por câncer de próstata com o rastreamento (PSA apenas) durante um seguimento médio de 9 anos. Mas como notou Michael Barry em editorial3 que acompanha a publicação dos estudos, nenhum dos dois resultados parece definitivo. Não há nem uma clara declaração de futilidade no PLCO, nem um claro benefício no ERSPC. A grande crítica em relação ao PLCO é fato de que a contaminação de rastreamento no grupo controle foi alta (mais de 50%), o que pode ter diluído as reais diferenças de mortalidade. Outras questões dizem respeito ao tempo de seguimento, aparentemente curto para avaliar mortalidade por cânceres descobertos por rastreamento, e os níveis de PSA que levavam à realização de biópsia. Já em relação ao ERSPC, as grandes críticas foram em relação ao fato de que o desenho do estudo foi heterogêneo, variando de país para país; os dados apresentados foram uma análise interina (a terceira análise interina), produzindo uma redução de mortalidade de 20% que é marginalmente significante, e a questão do NNR (número necessário para rastrear) e do NNT (número necessário para tratar) que foram respectivamente 1.400 e 48. Ou seja, para se prevenir uma morte por câncer de próstata 1400 homens devem ser rastreados e, mais preocupante, 48 homens devem ser tratados. Este fato nos remete à questão, que já há muito vem sendo discutida, de que o rastreamento com PSA pode ser marginalmente eficaz em reduzir a mortalidade por câncer de próstata, mas à custa de, talvez, mais malefício do que benefício; à custa de um número excessivo de resultados falso-positivos e mesmo de cânceres de próstata diagnosticados com rastreamento que não necessitariam de tratamento (na verdade não necessitariam nem mesmo serem descobertos em virtude do fardo psicológico e social que um diagnóstico deste tipo pode causar) e que são submetidos a tratamentos com todos os efeitos colaterais possíveis (incontinência e disfunção erétil, por exemplo). Os resultados dos dois estudos apontam nesta direção, de que há mais malefício do que benefício. Os resultados juntos mostram benefício marginal a nenhum benefício ao longo de vários anos de seguimento ao custo de muitos homens com diagnósticos e tratamentos excessivos (“overdiagnosis” e “overtreatment”). Esta discussão está diretamente ligada ao que temos com freqüência comentado nesta seção, a questão da medicalização social. Por isso, este editor acredita que a questão do rastreamento do câncer de próstata (como, na verdade, qualquer outra questão relacionada à saúde) deve ser amplamente discutida com os pacientes, mostrando os prós e os contra de se realizar o rastreamento, e tomando uma decisão compartilhada e informada a respeito. Este editor acredita que o rastreamento do câncer de próstata não deva fazer parte, à luz das novas evidências, de um programa nacional de prevenção, como é o câncer de mama ou o câncer de colo uterino. Deve ser discutido no âmbito dos serviços de saúde e entre os profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento e os pacientes elegíveis para o rastreamento.

 

Bibliografia

1. The PLCO Project Team. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

2. The ERSPC Investigators. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med 2009;360:1320-8.

3. Barry MJ. Screening for Prostate Cancer — The Controversy That Refuses to Die. N Engl J Med 2009;360(13):1351-1354.

 

 

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