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Religiosidade e prolongamento de cuidados intensivos próximo a morte

Autor:

Daniel Neves Forte

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas - Unidade de Terapia Intensiva - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 01/09/2009

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Religiosidade e prolongamento de cuidados intensivos próximo a morte

 

Enfrentamento religioso e utilização de terapias intensivas prolongadoras da vida em pacientes com câncer terminal

Religious Coping and Use of Intensive Life-Prolonging Care Near Death in Patients With Advanced Cancer. JAMA. 2009;301(11):1140-1147

 

Fator de impacto da revista (JAMA): 25,547

 

Contexto clínico

            Estudos recentes apontam que a espiritualidade e a religiosidade podem ser fatores importantes nas reações de enfrentamento e ajustamento de pacientes frente a doenças oncológicas. Neste contexto, o enfrentamento da doença através da religiosidade pode oferecer maior sensação de significado, de conforto e de autocontrole, conforme mostram alguns estudos.  Este enfrentamento pode acontecer de diversas maneiras, e se refere a como um paciente utiliza a suas crenças religiosas para entender e se adaptar ao estresse. O enfrentamento religioso é chamado positivo quando a fé promove uma adaptação considerada saudável. Em geral, este tipo de enfrentamento está apoiado em crenças de amor e acolhimento relacionados a Deus, e está associado à melhor adaptação psicológica frente ao estresse de doenças graves.  Uma reação de enfrentamento religioso é caracterizada como negativa quando gera uma crise existencial e, em geral, está relacionada a crenças da doença como culpa ou punição. Este tipo de reação é menos frequente do que a reação positiva, e foi correlacionada a psicopatologia em outros estudos. Além do papel na adaptação à doença, a religiosidade pode influenciar também as decisões médicas. Em um estudo recente, a fé foi citada por pacientes como o segundo fator mais importante que influencia as decisões terapêuticas, sendo o primeiro a recomendação do oncologista.  A religiosidade e o enfrentamento da doença através da religião também foram associados à maior preferência dos pacientes que estão morrendo por medidas invasivas ou agressivas, como ventilação mecânica, reanimação cárdio-pulmonar assim como outras medidas heróicas.  No entanto, apesar destas evidências, a influência destes fatores religiosos no cuidado de pacientes frente à morte é desconhecida. 

A hipótese do estudo é de que pacientes que se utilizam fortemente da religião no enfrentamento da doença oncológica seriam mais propensos a receber tratamentos médicos agressivos (ventilação mecânica, reanimação cárdio-pulmonar) quando próximos à morte.

 

O Estudo

            Este estudo é parte de um projeto chamado “Coping with Cancer Study”, patrocinado pelo governo norte-americano. Os dados foram colhidos entre janeiro de 2003 e agosto de 2009, em sete centros oncológicos dos EUA. Os pacientes foram selecionados através do levantamento das listas dos pacientes não internados destes centros.

 

Critérios de inclusão

 

  • Diagnóstico de câncer avançado com metástases
  • Progressão da doença após a quimioterapia de primeira linha
  • Idade maior do que 20 anos
  • Presença de um cuidador informal ( por exemplo, esposa)
  • Disponibilidade de tempo para completar a entrevista de 45 minutos
  • Falar inglês ou espanhol
  •  

    Critério de exclusão

     

  • Paciente ou cuidador incapacitados cognitivamente
  •  

    Protocolo

                A equipe do estudo realizou entrevista a pacientes e cuidadores no momento de inclusão e com os cuidadores 2 ou 3 semanas após o óbito dos pacientes.  As informações eram completadas com informações de prontuário. Foram utilizadas a Escala de Desempenho de Karnofsky e o Questionário de McGill de qualidade de vida. O enfrentamento da doença foi avaliado pelo questionário de COPE simplificado, um questionário previamente validado, composto de 14 itens sobre o enfrentamento através da religião, onde sete itens avaliam o enfrentamento considerado positivo (p. ex, pergunto-me se sou amado por Deus) e sete o considerado negativo (p. ex, pergunto-me se fui abandonado por Deus). As questões são respondidas numa escala de intensidade de zero a três (0= não me importa, 3= me importa muito), e pode haver enfrentamento positivo e negativo concomitante, isto é, não são aspectos mutuamente exclusivos. O estudo avaliou somente a influência do enfrentamento positivo. Ao todo, 92% dos pacientes assinalaram pelo menos um ponto dentre os 21 possíveis relacionados ao enfrentamento religiosos positivo, com uma média de 12 pontos. Os pacientes foram classificados em alto ou baixo grau de utilização de enfrentamento religioso caso estivessem acima ou abaixo da média de respostas da população estudada.  De acordo com as respostas ao questionário de COPE simplificado foram ainda classificados quanto ao tipo de enfrentamento utilizado, entre três possíveis: enfrentamento ativo, enfrentamento baseado em apoio emocional e enfrentamento por distanciamento comportamental.  Outros aspectos foram ainda avaliados. Assim, o entrevistador solicitava aos pacientes classificarem o seu estado de saúde entre quatro possibilidades, onde se avaliava o quanto o paciente reconhecia a gravidade de sua doença, e o quanto as necessidades espirituais/religiosas estavam sendo supridas. Avaliava-se ainda se havia sido preenchida uma ordem de não ser submetido à ressucitação cárdio-pulmonar e uma procuração legal para indicação de representante em caso de incapacidade. Critérios do DSM-IV foram utilizados para avaliar depressão maior, pânico, ansiedade generalizada e síndrome do estresse pós-trauma.

     

    Objetivo principal

                Avaliar a associação entre enfrentamento religioso positivo e utilização de cuidados intensivos para prolongar a vida

     

    Objetivos secundários

                Encaminhamento a asilo de doentes terminais (“hospice”), morte dentro de Unidade de Terapia Intensiva.

     

    Análise estatística

                Inicialmente foi analisada a associação entre o alto ou baixo grau de enfrentamento religioso positivo e as diversas variáveis psicossociais. Os resultados positivos foram submetidos à regressão logística multivariada quanto à confundidores demográficos, através do software SAS 9.1. A análise foi bi-caudal, sendo p<0,05 considerado estatisticamente significativo.

     

    Resultados

                Dentre 941 pacientes elegíveis, 664 participaram (70,6%). As razões mais comuns para não participação foram: falta de interesse (n=106), recusa do cuidador (n=32), muito triste para participar (n=21). Os aspectos demográficos não diferiram entre participantes e não participantes.

                A análise foi restrita aos pacientes que faleceram (n=369, 95,8%), em que os dados post-mortem estavam completos (n=345, 93,5%). Os pacientes faleceram em média 122 dias após a inclusão no estudo.

                Enfrentamento religioso: Um total de 272 pacientes (78,8%) respondeu que a religião exercia um papel pelo menos moderadamente importante em seu enfrentamento, sendo que 31,6% (n=109) a classificaram como o mais importante aspecto no enfrentamento.  A maioria dos participantes (n=193, 55,9%) relatou rezar, meditar ou estudar religião pelo menos uma vez ao dia. O enfrentamento religioso positivo estava associado com o fato de ser negro ou hispânico (p<0,001), e o alto grau de enfrentamento religioso positivo estava associado a pessoas mais jovens (56 vs 61 anos, p<0,001), com menor nível educacional (11 vs 13 anos, p<0,001), com menor utilização de seguro privado (40 vs 76%, p< 0,001), não casadas (55 vs 35%, p< 0,001) e recrutadas dos centros do Texas (p<0,001). Em ambos os grupos a maioria declarava-se católica (30% vs 45%, p<0,001), seguido de protestantes ( 13 vs 19%, p<0,001), batistas ( 25 vs 7%, p<0,001) e outras (30 vs 19%, p<0,001).Os grupos eram semelhantes em relação à gênero, performance status medido pela escala de Karnofsky e qualidade de vida medida pelo questionário de McGill.

                Em comparação com o baixo grau na análise ajustada para confundidores demográficos, o alto grau de enfrentamento religioso esteve associado à maior utilização de ventilação mecânica (11,3% vc 3,6%, OR ajustado 2,81, IC95% 1,03-7,69), e de utilização de cuidados intensivos para prolongar a vida (13,6% vs 4,2%, OR ajustado 2,9, IC95% 1,14-7,35) na última semana de vida.  A associação entre enfrentamento religioso positivo e reanimação cárdio-pulmonar, morte dentro de UTI e transferência para hospice não foram significativas quando ajustadas para fatores demográficos como idade e etnia.

                As seguintes variáveis psicossociais foram associadas de forma estatisticamente significativa ao enfrentamento religioso positivo: utilização de enfrentamento religioso negativo, enfrentamento ativo, maior reconhecimento da terminalidade da doença, maior apoio às necessidades religiosos/espirituais, maior preferência por medidas heróicas de tratamento, menores índices de preenchimento de ordem de não ser submetido à ressucitação cárdio-pulmonar e de procuração legal para indicação de representante em caso de incapacidade. O enfrentamento religioso positivo permaneceu significativamente associado à maior utilização de cuidados intensivos na última semana de vida mesmo após o ajuste para cada uma destas variáveis na análise de regressão logística univariada.

     

    Aplicações para a prática clínica

                Este estudo mostra que, na população estudada, a maioria dos pacientes apóia-se na religião durante o enfrentamento de suas doenças, e que o enfrentamento por meio da religião está associado a maiores utilizações de tratamentos intensivos para prolongar a vida próxima à morte. Esta associação persistia mesmo após o ajuste para as diversas variáveis demográficas e psicossociais além do enfrentamento religioso que poderiam influenciar o tratamento agressivo próximo ao fim de vida. Este foi o primeiro estudo a analisar a influência da religiosidade no tratamento recebido próximo à morte, e o primeiro a demonstrar tal associação. Outros estudos já haviam demonstrado a associação entre preferência por tratamentos agressivos em situações de fim de vida e religiosidade, sem, no entanto avaliarem desfechos. Alguns estudos prévios sugerem que estas pessoas creditam a milagres e a Deus curas em situações em que a medicina estabeleceria o tratamento como fútil, ou em que o risco é alto, e o benefício incerto. Também já foi previamente demonstrado que o significado do sofrimento gerado pela doença difere entre pessoas que se utilizam do enfrentamento religioso ou não, tornando-as mais propensas a enfrentar tratamentos invasivos ou dolorosos próximos ao fim da vida. Algumas religiões têm ainda posições morais que valorizam o prolongamento artificial da vida. Tudo isto pode contribuir para a influência da religiosidade no enfrentamento da doença e nas decisões médicas próximos à morte.

                Dado que tratamentos agressivos próximos à morte de pacientes com câncer estão associados à pior qualidade de morte e maior luto patológico nos cuidadores, os achados deste estudo mostram a necessidade de maior discussão do assunto em comunidades religiosas e do reconhecimento por parte dos médicos da importância da religiosidade de seus pacientes nas discussões relacionadas ao fim de vida. No entanto, este estudo não deve ser mal interpretado no que se refere ao fato de muitos pacientes encontrarem paz e conforto nos momentos finais de vida através do enfrentamento pela religiosidade.

                 Os pontos fortes deste estudo incluem a diversidade étnica e socioeconômica entre participantes, utilização de questionários validados e o desenho prospectivo.

                As limitações deste estudo provêm de sua natureza observacional. Assim, outros fatores religiosos (como a moralidade de religiões específicas) além do enfrentamento religioso podem ser responsáveis pela associação. A maioria cristã estudada também torna problemática a extrapolação de dados para outras populações, assim como extrapolação para populações de pacientes próximos à morte com outras doenças além do câncer. 

                Cabe ainda salientar a importância das diferenças culturais entre a população norte-americana e a brasileira, diferenças que incluem a religiosidade e vão além, que certamente influenciam decisões deste âmbito e que tornam necessária a confirmação destes resultados em nossa população.

     

    Bibliografia

    1. Phelps AC, Maciejewski PK et al. Religious Coping and Use of Intensive Life-Prolonging Care Near Death in Patients With Advanced Cancer. JAMA . 2009;301(11):1140-1147

     

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