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BNP prognóstico e utilização de serviços de saúde no pronto-socorro

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 12/04/2009

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BNP, prognóstico e utilização de serviços de saúde no pronto-socorro

 

Peptídeo natriurético atrial tipo-B, prognóstico clínico e utilização de serviços de saúde em pacientes com dispnéia na emergência. Um ensaio clínico randomizado.

B-Type Natriuretic Peptide Testing, Clinical Outcomes, and Health Services Use in Emergency Department Patients With Dyspnea A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2009;150:365-371 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Annals of Internal Medicine): 15,516

 

Contexto Clínico

            O peptídeo natriurético atrial tipo B (BNP) é usado no diagnóstico de insuficiência cardíaca, pois apresenta boa sensibilidade e especificidade de acordo com alguns estudos observacionais2-5. Entretanto os efeitos de sua utilização em todos os pacientes dispnéicos que procuram um pronto-socorro são incertos. Há apenas um ensaio clínico randomizado6 que avaliou esta questão, demonstrando uma redução no tempo de internação, nas internações em UTI e no custo total do tratamento. No entanto, este estudo foi realizado num único centro, na Suíça, utilizando um kit rápido à beira do leito para medir o BNP, além de ter sido um estudo menor (452 pacientes). Assim, os autores objetivaram avaliar, em serviços australianos, o impacto do uso do BNP em pacientes com dispnéia aguda no pronto-socorro (PS) sobre o prognóstico clínico e o uso de serviços de saúde. Os autores argumentam que o sistema de atendimento de emergência na Suíça difere dos sistemas anglo-americanos, não se sabendo se esta diferença influencia a maneira pela qual o BNP afeta a decisão de admitir ou não um paciente.

 

O Estudo

            Foi um ensaio clínico randomizado, uni-cego (apenas os pacientes estavam mascarados à intervenção), realizado em dois pronto-socorros de hospitais universitários australianos. Pacientes consecutivos que davam entrada no pronto-socorro com dispnéia aguda grave eram randomizados para um grupo de tratamento que incluía o uso do BNP e outro grupo em que o teste não era realizado. Os pacientes de ambos os grupos eram avaliados de forma semelhante em todos os outros aspectos (história, exame físico, eletrocardiograma, radiografia de tórax, exames laboratoriais). O BNP era realizado no laboratório central dos hospitais e não à beira do leito. Os desfechos primários avaliados foram taxas de admissão hospitalar, tempo de internação e uso de medicações no PS. Os desfechos secundários foram mortalidade e taxas de readmissão.

 

Resultados

            Foram avaliados 612 pacientes consecutivos. Não houve diferenças entre os grupos em relação a admissões hospitalares (85,6% no grupo do BNP X 86,6% no grupo controle; diferença de -1%; IC95% - 6,5% a 4,5%; p=0,73), tempo de internação [4,4 dias (2 – 9 dias) X 5,0 dias (2 – 9 dias); p=0,94] ou manejo clínico no pronto-socorro. Eventos adversos não foram medidos. Os autores concluem que a medida do BNP em todos os pacientes com dispnéia grave no pronto-socorro não apresentou nenhum efeito aparente sobre o prognóstico clínico ou sobre a utilização de serviços de saúde. Comentam que estes achados não suportam o uso rotineiro de BNP em todos os pacientes com dispnéia grave que se apresentam no pronto-socorro.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Os autores comentam algumas diferenças deste estudo em relação ao outro estudo que avaliou a mesma questão, e concluem que algumas diferenças podem ter sido responsáveis pelos diferentes resultados. No outro estudo o BNP era realizado à beira do leito, portanto seu resultado ficava disponível em pouco tempo (cerca de 20 min), o que pode ter suscitado uma avaliação mais rápida, com uso de intervenções medicamentosas de forma mais precoce, portanto reduzindo as internações. Outra diferença apontada é que os tempos de internação foram significativamente menores no presente estudo (4,4 dias no grupo intervenção X 5 dias no grupo placebo) comparados ao estudo anterior (8,0 dias no grupo intervenção X 11 dias no controle), o que mostra que no estudo anterior havia mais espaço para reduzir o tempo de internação. Outra questão abordada é o fato da experiência e da qualificação dos médicos que avaliam o paciente no OS. No presente estudo os médicos eram emergencistas qualificados com grande experiência, ao passo que no estudo suíço não havia menção à experiência dos médicos, apenas que os pacientes eram avaliados por pelo menos um residente de medicina interna e um especialista em medicina interna. Este fato é importante, uma vez que é sabido que médicos mais qualificados e mais experientes utilizam menos recursos diagnósticos.

            Há sempre um receio na introdução de um novo teste diagnóstico que foi avaliado em serviços muito diferentes dos serviços que irão utilizá-los na prática. A questão da generalização (aplicabilidade) nestes casos deve ser amplamente discutida. Não sabemos se estes resultados se aplicam a nossos pronto-socorros. Além disso, embora seja um exame com potencial para reduzir custos, é um exame caro que pode, na verdade, até aumentar os custos totais do tratamento se não houver, de fato, um efeito significativo sobre a redução das internações hospitalares e sobre o tempo de internação hospitalar. Assim, este editor acredita que a introdução do BNP na rotina diagnóstica dos pronto-socorros brasileiros deva ser postergada até que outras evidências de serviços diferentes estejam disponíveis.

 

Bibliografia

1. Schneider H, Lam L, Lokuge A, Krum H, Naughton MT, Smit PDV, Bystrzycki A, Eccleston D, Federman J, Flannery G, Cameron P. B-Type Natriuretic Peptide Testing, Clinical Outcomes, and Health Services Use in Emergency Department Patients With Dyspnea A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2009;150:365-371.

2. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, et al; Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161-7.

3.McCullough PA, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Herrmann HC, Steg PG, et al. B-type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure: analysis from Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study. Circulation. 2002;106:416-22.

4. Morrison LK, Harrison A, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Clopton P, Maisel A. Utility of a rapid B-natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-9.

5. Davis M, Espiner E, Richards G, Billings J, Town I, Neill A, et al. Plasma brain natriuretic peptide in assessment of acute dyspnoea. Lancet. 1994;343:440-4.

6. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Martina B, Schindler C, Buser P, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647-54.

 

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