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Metformina diminui o risco de eventos macrovasculares em pacientes tratados com insulina

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 20/04/2009

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Metformina diminui o risco de eventos macrovasculares em pacientes tratados com insulina

 

Efeitos de longo prazo da metformina no metabolismo e na incidência de eventos microvasculares e macrovasculares em pacientes com diabetes do tipo 21.

Long-term Effects of Metformin on Metabolism and Microvascular and Macrovascular Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2009;169(6):616-625 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Archives of Internal Medicine): 8,391

 

Contexto Clínico

            O estudo UKPDS publicado em 1998 mostrou diminuição do risco cardiovascular em pacientes tratados com metformina2. Estudos de coorte subsequentes3,4 e uma revisão sistemática5 também mostraram diminuição do risco cardiovascular com a medicação. O presente estudo procurou verificar se, em pacientes diabéticos do tipo 2 tratados com insulina, haveria benefício em se adicionar metformina ao esquema terapêutico.

 

O Estudo

            Estudo randomizado, placebo controlado, realizado em 3 hospitais da Holanda. Um total de 390 pacientes com diabetes do tipo 2 tratados com insulina foram randomizados para tratamento com metformina ou placebo. Antes da randomização os pacientes tiveram o controle glicêmico otimizado com insulina, de acordo com protocolos pré-estabelecidos. O desfecho primário analisado foi a combinação de eventos macrovasculares, microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e mortalidade geral. Os desfechos secundários foram a análise separada dos eventos macrovasculares, microvasculares e mortalidade geral. Foram também analisadas diferenças no controle glicêmico, eventos hipoglicêmicos e diferenças no ganho de peso entre os grupos

 

Resultados

                Não houve diferença significativa no desfecho primário pré-especificado. No entanto, os pacientes alocados para o tratamento com metformina tiveram uma menor incidência de eventos macrovasculares (15% versus 18% - RR:0,60  IC 95% 0,40 – 0,92; p=0,04), menor ganho de peso (o grupo alocado para tratamento com metformina terminou o estudo com uma média de 3,07 quilos a menos – p<0,01), melhor controle glicêmico (Hb glicada 0,4% menor em média – p<0,001 sem maior incidência de hipoglicemia) e necessitaram de menores doses de insulina (diferença média de 19,63 unidades – p<0,001). O número necessário para tratar (NNT) para se prevenir um evento macrovascular foi de 16,1 (IC 95% 9,2 – 66,6).

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Apesar de se tratar de um estudo com pequeno número de pacientes, e do desfecho primário pré-estabelecido não ter revelado alterações significativas, os dados deste estudo se somam ao corpo de evidências já existentes e corroboram para as recomendações atuais de se indicar a metformina como o tratamento de primeira escolha para o paciente com diabetes do tipo 2. Este estudo sugere também que mesmo nos pacientes com falha terapêutica da medicação oral e que, portanto, necessitarão usar insulina, é interessante a manutenção da metformina, de forma a se atingir um melhor controle glicêmico, com menores doses de insulina, além de se prevenir o ganho de peso e diminuir o risco cardiovascular.

            De fato, estas são as recomendações atuais da Associação Americana de Diabetes, recém publicadas e comentadas previamente (Manejo da Hiperglicemia no Diabetes Tipo 2: Diretrizes da ADA e AEED). Abaixo, podemos observar o algoritmo proposto para introdução de medicação no diabetes do tipo 2 proposto por esta associação.

 

Algoritmo 1: Diretrizes da ADA e AEED. Controle metabólico no diabetes tipo 2; reforçar intervenções no estilo de vida e verificar a Hb glicada a cada 3 meses até que esteja <7% e posteriormente a cada 6 meses. As intervenções devem ser modificadas se Hb glicada estiver > 7%.

 

Bibliografia

1.     Kooy A et al. Long-term Effects of Metformin on Metabolism and Microvascular and Macrovascular Disease in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2009;169(6):616-625

2.     U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352(9131):854-865.

3.     Evans JMM, Ogston SA, Emslie-Smith A, Morris AD. Risk of mortality and adverse cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: a comparison of patients treated with sulfonylureas and metformin. Diabetologia. 2006;49(5):930-936.

4.     Johnson JA, Simpson SH, Toth WL, Majumdar SR. Reduced cardiovascular morbidity and mortality associated with metformin use in subjects with type 2 diabetes. Diabet Med. 2005;22(4):497-502.

5.     Selvin E et al. Cardiovascular Outcomes in Trials of Oral Diabetes Medications: A Systematic Review Arch Intern Med. 2008;168(19):2070-2080

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