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Glicemia e mortalidade por insuficiência cardíaca

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 27/04/2009

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Glicemia e mortalidade por insuficiência cardíaca

 

Glicemia elevada na admissão e mortalidade de pacientes idosos hospitalizados com insuficiência cardíaca.

Elevated Admission Glucose and Mortality in Elderly Patients Hospitalized With Heart Failure. Circulation. 2009;119:1899-1907 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (circulation): 12,755

 

Contexto Clínico

            Glicemia elevada é um fator de risco comum e bem estabelecido para aumento de mortalidade em várias populações de pacientes, incluindo pacientes críticos, pacientes hospitalizados em enfermarias clínicas e cirúrgicas e pacientes com infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, entretanto o valor do controle rigoroso da glicemia nestas populações permanece controverso, ainda que alguns dados sugiram que possa haver um benefício de sobrevida com o controle glicêmico. Embora algumas associações de especialistas recomendem controle glicêmico rigoroso para todos os pacientes hospitalizados, a associação entre glicemia elevada e eventos adversos não está bem estabelecida em pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca (IC). Em virtude destas observações os autores realizaram uma análise da associação entre glicemia e mortalidade numa grande coorte de pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca.

 

O Estudo

            Uma coorte (National Heart Care – NHC - Project) nacionalmente representativa de 50.532 idosos hospitalizados com insuficiência cardíaca nos EUA de 1998 a 2001 foi avaliada. Os participantes eram beneficiários do Medicare com mais de 65 anos de idade. Utilizou-se o modelo de regressão de Cox para avaliar a associação da glicemia realizada na admissão e a mortalidade por todas as causas em 30 dias e 1 ano. A análise foi estratificada pela presença ou ausência de diabetes mellitus.

 

Resultados

            Após ajuste para múltiplas variáveis, nenhuma associação significante foi encontrada entre glicemia na admissão e mortalidade geral em 30 dias [para os grupos com glicemia de 110 a 140, 140 a 170, 170 a 200 e maior que 200 mg/dL, os riscos relativos para mortalidade em 30 dias foram, respectivamente, 1,09 (IC 95%  0,98 – 1,22), 1,27 (IC 95% 1,11 – 1,45), 1,16 (IC 95% 0,98 – 1,37) e 1,00 (IC 95% 0,87 – 1,15) comparados com glicemia =110 mg/dL; p para tendência linear 0,53]. Os resultados foram semelhantes para mortalidade geral em 1 ano e não diferiram entre pacientes com e sem diabetes mellitus. Como conclusão, os autores relatam que não encontraram nenhuma associação significativa entre os níveis de glicose na admissão e a mortalidade geral numa grande coorte de pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca e que estes achados sugerem que a relação entre hiperglicemia e eventos adversos observada em pacientes com infarto agudo do miocárdio não pode ser automaticamente aplicada em pacientes hospitalizados com outras condições cardiovasculares.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            O estudo é uma grande coorte que avaliou prospectivamente a relação dos níveis glicêmicos na admissão com a mortalidade por todas as causas em pacientes idosos hospitalizados por insuficiência cardíaca. Pelo tamanho, é um estudo consistente e pelas características prospectivas, o melhor desenho para avaliar uma associação causal entre uma exposição e um desfecho clínico. Embora a ausência de associação encontrada no estudo possa representar um achado falso negativo, este possibilidade é pouco provável em virtude do grande tamanho da amostra avaliada. Uma possível limitação, todavia, refere-se ao fato de que a análise se limitou a considerar apenas a glicemia da admissão hospitalar, e não os níveis glicêmicos médios dos primeiros dias de internação, por exemplo. Sendo assim, não há como saber qual a relação de níveis glicêmicos persistentemente elevados e desfechos clínicos em pacientes internados com insuficiência cardíaca. Além disso, embora a população de estudo seja representativa da população nacional, estes resultados podem não se aplicar a certos subgrupos de pacientes com IC, como pacientes mais jovens ou IC na fase aguda de um infarto agudo do miocárdio. Este estudo torna-se mais consistente se considerarmos o maior estudo2 antes do presente que avaliou a mesma associação. Nele avaliou-se 1.122 pacientes internados com IC, não se identificando nenhuma associação significativa entre níveis glicêmicos na admissão e mortalidade em 6 meses e 1 ano. Muitas diretrizes de sociedades de especialistas vêm recomendando controle rigoroso da glicemia em pacientes criticamente enfermos, e às vezes até em pacientes internados em enfermaria, como é o caso da American College of Endocrinology que recomenda controle rigoroso da glicemia para todos os pacientes internados3, independente do diagnóstico e da gravidade da condição, com base em poucos estudos preliminares que mostraram redução de morbidade e mortalidade com o controle intensivo da glicemia em diferentes condições clínicas. Entretanto, estudos recentes com maior número de pacientes e até mesmo uma metanálise recente não demonstraram benefícios com controle glicêmico intensivo em pacientes críticos (ver: Controle glicêmico intensivo na unidade de terapia intensiva? e Metanálise – Controle glicêmico intensivo na unidade de terapia intensiva) e, a julgar pelo resultado deste estudo, o controle rigoroso da glicemia durante uma internação pode não ter o mesmo efeito em todas as condições clínicas. Assim, este editor acredita que recomendações universais, no nosso caso específico o controle rigoroso da glicemia em pacientes internados, devem ser avaliadas com cautela e crítica. Possivelmente os resultados deste estudo e dos estudos anteriores citados produzirão mudanças nas recomendações das diretrizes de várias sociedades de especialistas.

 

Bibliografia

1. Kosiborod M, Inzucchi SE, Spertus JA, Wang Y, Masoudi FA, Havranek EP, Krumholz HM. Elevated Admission Glucose and Mortality in Elderly Patients Hospitalized With Heart Failure. Circulation. 2009;119(14):1899-1907.

2. Barsheshet A, Garty M, Grossman E, Sandach A, Lewis BS, Gottlieb S, Shotan A, Behar S, Caspi A, Schwartz R, Tenenbaum A, Leor J. Admission blood glucose level and mortality among hospitalized nondiabetic patients with heart failure. Arch Intern Med. 2006;166:1613–1619.

3. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, Clark NG, Clement S, Cobin RH, Furnary AP, Hirsch IB, Levy P, Roberts R, Van den Berghe G, Zamudio V. American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract. 2004;10(suppl 2):4 –9.

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