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Estratificação de pacientes com ataque isquêmico transitório no pronto-socorro

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 09/06/2009

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Estratificação de pacientes com ataque isquêmico transitório no pronto-socorro.

 

Regra de predição clínica para estratificar o risco de AVC no curto de prazo entre pacientes diagnosticados no pronto-socorro com ataque isquêmico transitório1.

Clinical Prediction Rules to Stratify Short-Term Risk of Stroke Among Patients Diagnosed in the Emergency Department With a Transient Ischemic Attack. Ann Emerg Med. 2009;53:662-673.[Link para Artigo Completo].

 

Fator de impacto da revista (annals of emergency medicine): 3,500

 

Contexto Clínico

            Muitas regras de predição clínica têm sido criadas para auxiliar os clínicos na estratificação de risco de um acidente vascular cerebral (AVC) futuro em pacientes com diagnóstico de ataque isquêmico transitório (AIT). Em vista das inúmeras regras de predição clínica existentes, os autores realizaram uma revisão de todos os escores de risco/prognóstico disponíveis para determinar quais regras de predição clínica são válidas e úteis. A pergunta principal que os autores querem responder é: os emergencistas podem usar, de forma confiável, uma regra de predição clínica para predizer quais pacientes com AIT avaliados no PS têm um risco suficientemente baixo de AVC (1 a 2%) de forma a poderem ser liberados para casa para tratamento ambulatorial ou quais têm um risco suficientemente alto de forma que a internação hospitalar é a escolha mais segura?

 

O Estudo

            Os autores procuraram artigos que validavam ou derivavam regras de predição clínica para estratificar o risco de AVC até o 7º dia entre pacientes com AIT nas bases de dados EMBASE, PubMed e DARE. Foram utilizados critérios padrão para determinar o grau de desenvolvimento da regra de predição clínica e para avaliar a qualidade dos vários estudos de prognóstico. Apenas 5 estudos preencheram os critérios de inclusão.

 

Resultados

            Dos cinco estudos incluídos foram derivadas três regras de predição clínica, a “California rule”, o “ABCD rule” e o “ABCD2 rule”. O “ABCD rule” foi validado em múltiplos estudos (nível 2 – ver Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências), com um risco consistente de AVC em 7 dias de menos de 2% para pacientes com escore menor que 4. A “California rule” foi validada em apenas uma coorte independente (nível 3), e o “ABCD2 rule” foi validado apenas internamente usando a técnica de amostra separada (nível 4). Em todas as três regras de predição clínica, escores mais elevados se correlacionaram com mairo risco de AVC em todos os estudos de derivação e de validação. Os autores concluem que há um aumento claro e previsível no risco de AVC com um número aumentado de fatores de risco em todas três regras de predição clínica. O “ABCD rule” foi muito bem validado e é possivelmente preditivo do risco de AVC e clinicamente útil. Pacientes com um escore de ABCD menor que 4 apresentam claramente um baixo risco de AVC entre o 2º e o 7º dia pós-AIT (< 2%) e podem ser candidatos para alta hospitalar para avaliação ambulatorial precoce. Pesquisas futuras nesta área devem envolver análises de impacto e custo-efetividade do “ABCD rule” e validação adicional da “California rule” e do “ABCD2 rule” em outras populações.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            A avaliação do risco de AVC em pacientes com AIT é uma atribuição do médico de emergência de extrema importância, não só pela freqüência da condição em questão como também pela gravidade e pela possibilidade de evitar complicações (AVC) no curto prazo. Entretanto, trata-se de uma condição clínica que, ao mesmo tempo em que é potencialmente grave, há casos que podem ser manejados ambulatorialmente, evitando-se internações desnecessárias e exames complementares de urgência sem uma contrapartida de melhora de desfechos clínicos importantes. Assim, regras de decisão clínica podem facilitar a decisão sobre o manejo de pacientes com AIT. Das três regras de predição avaliadas, a regra ABCD é a mais consistente e a mais útil clinicamente, uma vez que foi validada em mais de um estudo prospectivo, atingindo nível de evidência 2. Os fatores de risco incluídos nesta regra de predição clínica são idade = 60 anos (1 ponto), hipertensão arterial (1 ponto), fraqueza unilateral (2 pontos), alteração da fala sem fraqueza unilateral (1 ponto), duração dos sintomas > ou = 60 min (2 pontos); de 10 – 59 min (1 ponto) e < 10 min (0 pontos). O escore máximo é de 6 pontos. Pacientes com escore menor que 4 apresentam baixo risco de apresentar um AVC nos 7 dias subsequentes, podendo receber aspirina em baixas doses (100 a 300 mg) e ter alta para avaliação ambulatorial precoce (ver a revisão Ataque Isquêmico Transitório e Acidente Vascular Cerebral e os 3 comentários de artigos sobre Tratamento Precoce de Ataques Isquêmicos Transitórios). A validação das outras duas regras de predição pode trazer novas informações de utilidade clínica adicional. Este editor recomenda que se utilizem as regras de decisão clínica associadas a uma boa avaliação clínica dos pacientes que se apresentam com AIT no pronto-socorro.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências

Regras de predição clínica (clinical prediction rules)2

            Uma regra de decisão clínica ou de predição clínica (clinical decision rules ou clinical prediction rules) pode ser definida como uma ferramenta clínica que quantifica as contribuições individuais que vários componentes da história clínica, do exame físico e de resultados de exames laboratoriais têm para se chegar ao diagnóstico, prognóstico ou a resposta provável ao tratamento em um paciente individual. As regras de decisão clínica têm como objetivo testar, simplificar e aumentar a acurácia das avaliações diagnósticas e prognósticas dos médicos e provavelmente são mais úteis em situações em que o processo de decisão é complexo, os riscos clínicos são altos e em situações em que há oportunidade de economizar recursos sem comprometer a qualidade de atendimento. O processo de desenvolvimento de uma regra de decisão ou predição clínica começa com a construção de uma lista de potenciais preditores do desfecho de interesse. Esta lista geralmente inclui itens da história clínica, do exame físico e de exames laboratoriais básicos. Então parte-se para um estudo de derivação, em que os investigadores avaliam um grupo de pacientes e determinam se os preditores clínicos potenciais estão presentes e o status dos pacientes em relação ao desfecho de interesse. Realiza-se geralmente um análise de regressão logística para se determinar que preditores clínicos são mais poderosos e quais podem ser omitidos da regra. Uma vez derivada a regra de predição através do estudo deste primeiro grupo de pacientes parte-se para a validação da regra em geral realizada em populações distintas do grupo de derivação. A depender do estágio de desenvolvimento de uma regra de predição clínica (se foi apenas derivada, se foi validada em apenas outro estudo ou validada em mais de uma população) atribuem-se níveis de evidência para a regra conforme ilustra a tabela abaixo.

 

Tabela 1: Hierarquia das evidências para as regras de decisão clínica

Nível 1: regras podem ser usadas numa ampla variedade de situações com confiança de que ela pode modificar o comportamento dos médicos e melhorar o prognóstico dos pacientes.

         Necessidade de validação em pelo menos um estudo prospectivo numa população diferente e uma análise de impacto demonstrando mudança no comportamento dos médicos com consequências benéficas.

Nível 2: regras podem ser usadas em uma variedade de situações com confiança em sua acurácia.

         Acurácia demonstrada em um grande estudo prospectivo de validação incluindo um amplo espectro de pacientes e médicos ou validada em vários estudos menores que diferem entre si.

Nível 3: regras que os médicos podem usar com precaução e apenas se os pacientes no estudo são semelhantes àqueles avaliados pelo médico.

         Validados em apenas uma amostra prospectiva pequena

Nível 4: regras que precisam de avaliação adicional antes de serem aplicadas clinicamente

         Regras derivadas, mas não validadas, ou validadas apenas em amostras separadas da mesma população de derivação, em bases de dados retrospectivos ou através de técnicas estatísticas.

 

Bibliografia

1. Shah KH, Metz HA, Edlow JA. Clinical Prediction Rules to Stratify Short-Term Risk of Stroke Among Patients Diagnosed in the Emergency Department With a Transient Ischemic Attack. Ann Emerg Med. 2009;53:662-673.

2. McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, et al. Users’ guides to the medical literature: XXII: how to use articles about clinical decision rules. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 2000;284: 79-84.

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