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Estratificação de risco no choque cardiogênico pós-IAM

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 26/06/2009

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Estratificação de risco no choque cardiogênico pós-IAM

 

Estratificação de risco precoce de pacientes com choque cardiogênico complicando infarto agudo do miocárdio submetidos a intervenção coronariana percutânea.

Early Risk Stratification of Patients With Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction Who Undergo Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2009;103:1073–1077 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (american journal of cardiology): 3,603

 

Contexto Clínico

            A taxa de mortalidade de pacientes que evoluem com choque cardiogênico após um infarto agudo do miocárdio (IAM) permanece extremamente elevada a despeito da revascularização precoce. A estratificação precoce de risco é importante para identificar pacientes que poderiam se beneficiar de dispositivos de assistência mecânica ventricular e transplante cardíaco de urgência. Assim, os autores realizaram um estudo observacional prospectivo para avaliar o prognóstico e preditores de risco em pacientes que evoluíram com choque cardiogênico após IAM.

 

O Estudo

            Todos os pacientes consecutivos com choque cardiogênico complicando um infarto agudo do miocárdio com supra de ST, admitidos de junho de 2001 a dezembro de 2007, foram incluídos no estudo e avaliados prospectivamente. Variáveis clínicas, hemodinâmicas e ecocardiográficas foram registradas à admissão e os pacientes foram seguidos por uma mediana de 297 dias. Foram incluídos 74 pacientes. O objetivo do estudo foi identificar marcadores prognósticos precoces em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST que evoluíram para choque cardiogênico, tendo sido submetidos a cateterismo cardíaco nas primeiras 36 h após o início dos sintomas. O desfecho primário avaliados foi um desfecho composto de necessidade de transplante cardíaco de urgência durante a internação ou mortalidade geral em 1 ano de seguimento. Foram excluídos pacientes com mais de 36h do início da dor à admissão e choque cardiogênico por complicações mecânicas.

 

Resultados

            A mortalidade em 1 ano foi de 55% e 7 pacientes (9%) foram submetidos a transplante cardíaco de urgência. Mortalidade em 1 ano ou necessidade de transplante cardíaco de urgência para pacientes com fluxos pós-procedimento graus TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 3, 2 e 0 ou 1 foram respectivamente 38%, 92% e 90% (p < 0,001). Após ajuste por análise multivariada, os preditores mais importantes de mortalidade ou necessidade de transplante cardíaco de urgência foram idade > 75 anos [RR: 3,56 (IC95% 1,07 – 11,80)], obstrução de tronco de coronária esquerda [RR: 3,57 (IC95% 1,09 – 12,84)], fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 25% [RR: 2,70 (IC95% 1,17 – 6,22)] e um fluxo coronariano pós-procedimento TIMI < 3 [RR: 3,37 (IC95% 1,48 – 7,72)]. Uma vez que os riscos relativos foram semelhantes para as 4 variáveis preditoras no modelo ajustado, um escore de risco simples (um ponto para cada variável) pode ser construído com estas 4 variáveis, sendo um preditor efetivo da sobrevida em 1 ano sem necessidade de transplante cardíaco de urgência (83% de sobrevida para escore = 0; 19% de sobrevida para escore = 1 e 6% de sobrevida para escore = 2; p<0,001). Os autores concluem que idade > 75 anos, obstrução de tronco de coronária esquerda, fluxo TIMI menor que 3 e fração de ejeção < 25% estiveram significativamente associados com pior prognóstico nos casos de choque cardiogênico complicando um infarto agudo do miocárdio, e que um escore de risco simples, rapidamente disponível no laboratório de hemodinâmica, pode eficientemente estimar o prognóstico.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            A revascularização mecânica precoce em pacientes com choque cardiogênico reduz a mortalidade e tem sido considerada terapêutica de escolha nestes casos, entretanto a mortalidade do choque cardiogênico persiste elevada. Em casos refratários de choque cardiogênico despeito da revascularização precoce, dispositivos de assistência mecânica ventricular e transplante cardíaco de urgência são a terapêutica de escolha. Desta forma a detecção precoce dos casos com pior prognóstico é de grande importância para se identificar pacientes que se beneficiarão destas modalidades de tratamento. Neste sentido este estudo tem seu valor. Entretanto, é um estudo realizado em um único centro, terciário (possivelmente casos mais graves de choque cardiogênico) sem a devida validação, em outras populações, de seu escore de risco. Desta forma, é um estudo que pode não ser generalizável para outras populações. De qualquer forma, são variáveis que podem ser utilizadas na tentativa de se identificar pacientes de pior prognóstico, com uma condição que apresenta uma altíssima taxa de mortalidade.

 

Bibliografia

1. Garcia-Alvarez A, Arzamendi D, Loma-Osorio P, et al. Early Risk Stratification of Patients With Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction Who Undergo Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2009;103:1073–1077).

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