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Revascularização profilática no pré-operatório de pacientes de alto risco cardiovascular

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 26/06/2009

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Revascularização profilática no pré-operatório de pacientes de alto risco cardiovascular.

 

Prognóstico de longo prazo de revascularização coronariana profilática em pacientes de alto risco cardiovascular submetidos à cirurgia vascular maior (do estudo randomizado piloto DECREASE-V).

Long-Term Outcome of Prophylactic Coronary Revascularization in Cardiac High-Risk Patients Undergoing Major Vascular Surgery (from the Randomized DECREASE-V Pilot Study). Am J Cardiol 2009;103:897–901 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (american journal of cardiology): 3,603

 

Contexto Clínico

            A revascularização coronariana profilática em pacientes com doença coronariana extensa submetidos à cirurgia vascular não se associou a melhor prognóstico no pós-operatório imediato2,3, entretanto seus benefícios potenciais no longo prazo não são conhecidos. Desta forma, este estudo foi concebido para avaliar os benefícios de longo prazo da revascularização coronariana profilática neste grupo de pacientes.

 

O Estudo

            Foi uma análise de longo prazo do ensaio clínico randomizado DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography)2 que comparou a revascularização profilática com o tratamento clínico em pacientes submetidos à cirurgia vascular. Foram avaliados inicialmente 1880 pacientes que seriam submetidos à cirurgia vascular maior, dos quais 430 pacientes apresentavam três ou mais fatores de risco (idade > 70 anos, angina pectoris, infarto do miocárdico, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, diabetes mellitus e insuficiência renal). Estes 430 pacientes foram submetidos a teste de estresse (ecocardiograma com dobutamina ou cintilografia miocárdica). Pacientes (n=101) com isquemia induzida por estresse extensa (= 5 segmentos ou = 3 paredes) foram randomizados para revascularização (n=49) ou para não revascularização profilática (n=52).

 

Resultados

            Após 2,8 anos de seguimento, a taxa de sobrevida foi de 64% entre os pacientes randomizados para não revascularização pré-operatória e de 61% entre os pacientes randomizados para revascularização pré-operatória (RR:1,18; IC95% 0,63 – 2,19; p=0,61). As taxas de sobrevida livre de infarto do miocárdio e revascularização do miocárdio foram semelhantes nos dois grupos (49% vs 42% para pacientes randomizados para tratamento clínico e revascularização pré-operatória respectivamente – RR:1,51; IC95% 0,89 – 2,57; p=0,13). Apenas dois pacientes alocados para tratamento clínico necessitaram de revascularização coronariana durante o seguimento. Além disso, nos pacientes que sobreviveram os primeiros 30 dias após a cirurgia, não houve nenhum benefício aparente da revascularização sobre eventos cardíacos (RR: 1,35; IC95% 0,72 – 2,52; p=0,36). Os autores concluem que a revascularização coronariana pré-operatória em pacientes de alto risco se submetendo a cirurgia vascular maior não se associou com melhor prognóstico pós-operatório precoce nem no longo prazo, comparada com o melhor tratamento clínico.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            As diretrizes4 da AHA/ACC de 2007 já mencionavam a ausência de benefício da revascularização miocárdica profilática de rotina no pré-operatório de pacientes de alto risco coronariano submetidos à cirurgia vascular. Estas diretrizes mencionam os dois principais estudos randomizados a este respeito2,3, além de relatar os resultados de vários estudos de coorte que corroboram estes resultados. A presente análise vem somar mais evidências de que a revascularização profilática no pré-operatório também não melhora o prognóstico no longo prazo. Estes dados, avaliados de uma forma geral, apontam para a falta de benefício de abordagens invasivas no pré-operatório na tentativa de minimizar o risco cardiovascular peri-operatório. As intervenções clínicas parecem apresentar resultados mais satisfatórios em relação à prevenção de eventos cardiovasculares e morte perioperatória. Assim, embora ainda existam algumas controvérsias em relação ao uso peri-operatório de beta-bloqueadores5 (ver - betabloqueadores no pré-operatório e Betabloqueadores e cirurgia não cardíaca: metanálise), este editor recomenda que nos casos de alto risco, os beta-bloqueadores, iniciados dias antes do procedimento, com titulação das doses, sejam usados, evitando-se introdução de doses elevadas no dia da cirurgia, além de estatinas e outras medidas clínicas preventivas, ao invés de se indicar testes invasivos para isquemia com o objetivo de encaminhar para revascularização profilática aqueles com áreas isquêmicas extensas. Por fim, embora o uso rotineiro de revascularização miocárdica profilática no pré-operatório deva ser desencorajado, seu utilização pode ser feita de acordo com as indicações clássicas de revascularização miocárdica, independentemente do procedimento cirúrgico em questão.

 

Bibliografia

1. Schouten O, van Kuijk JP, Flu WJ, Winkel TA, Welten GMJM, Boersma E, Verhagen HJM, Bax JJ, Poldermans D. Long-Term Outcome of Prophylactic Coronary Revascularization in Cardiac High-Risk Patients Undergoing Major Vascular Surgery (from the Randomized DECREASE-V Pilot Study). Am J Cardiol 2009;103:897–901.

2. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ, Thomson IR, Hoeks SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de Jaegere P, Maat A, et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1763–1769.

3. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski WC, Littooy F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795–2804.

4. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1707–1732.

5. Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, Sawhney S, Gluud C, Messerli FH. Perioperative ß blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet. 2008; 372:1962-76. [Link para o Abstract].

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