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Queda na prevalência de sobrepeso na infância através de um programa de intervenções na comunidade

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 26/06/2009

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Queda na prevalência de sobrepeso na infância através de um programa de intervenções na comunidade

 

Queda na prevalência de sobrepeso na infância no contexto de um programa de 12 anos baseado em intervenções na escola e na comunidade.

Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and community-based programmes. Public Health Nutr 2008 [Link Livre para o Artigo Original]

 

Fator de impacto da revista (Public Health Nutr): 1,858

 

Contexto Clínico

            Recentemente comentamos um ensaio clínico randomizado extremamente bem feito e com duração de 2 anos comparando diferentes intervenções dietéticas para a perda de peso (ver - Composições diferentes de gordura, proteína e carboidratos influenciam na perda de peso?)2. Apesar de serem um grupo motivado (participando de um ensaio clínico e com acompanhamento frequente), os participantes de cada um dos 4 grupos de intervenção perdeu apenas 3 quilos em média, sem diferença significativa entre os grupos. Estes achados refletem a dificuldade já conhecida na manutenção do peso perdido no longo prazo com qualquer dieta. De fato, uma metanálise publicada em 2007 incluindo os ensaios clínicos com mais de um ano de duração corrobora estes dados, e concluiu que a perda de peso entre os participantes de estudos com dieta na melhor das hipóteses atinge uma média de 3 a 4 quilos após 2 a 4 anos3.

            No editorial do artigo, foi chamada a atenção para o resultado medíocre de todas as diferentes estratégias. O editor da revista fez ainda uma afirmação interessante: a de que “não precisamos de mais um estudo com dieta; precisamos de uma quebra de paradigma”. E cita que um estudo pouco comentado da França pode apontar o caminho, que comentamos a seguir.

 

O Estudo

            Estudo ecológico de intervenção, envolvendo duas pequenas cidades da França. Entre 1992 e 2007 foi realizado um grande esforço nas escolas e na comunidade para prevenir a obesidade infantil. As escolas passaram a oferecer dieta mais saudável e passaram a ensinar as crianças sobre as características dos alimentos e seus nutrientes e sobre como se alimentar adequadamente, atividade que envolveu todos os professores, que foram treinados para esta tarefa. Paralelamente, os adultos da cidade tiveram diversas oportunidades de aprender a se alimentar de forma adequada e a praticar atividade física, com palestras para a comunidade e acompanhamento individualizado nas famílias com maior risco. Além disso, as cidades construíram playgrounds, localidades para prática de esportes e para caminhada e contrataram educadores físicos para estimular atividade física para toda a população. Toda a população foi motivada a participar desta campanha, que teve grande apoio da mídia na divulgação do projeto.

            Duas cidades localizadas proximamente e com características socioeconômicas similares foram selecionadas para comparação, e nestas cidades não foi realizado programa de estímulo à atividade física ou nutrição saudável.

 

Resultados

            Em 2004, após um período de intervenção de 12 anos, a prevalência de obesidade infantil foi significativamente menor nas cidades onde foi realizada a intervenção, tendo caído para 8,8% das crianças, ao passo que subiu para 17,8% nas localidades vizinhas que, portanto, apresentavam aproximadamente o dobro da prevalência de obesidade infantil (P < 0,0001).

            Outro achado interessante do estudo é que a prevalência de obesidade infantil foi muito menor em famílias de classe social mais alta tanto nas localidades de intervenção quanto nas localidades onde não houve intervenção, sem diferença entre as localidades.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            O estudo apresenta as limitações de ser um estudo não randomizado e ecológico, o que apresenta inúmeras possibilidades de viés (vide Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências). No entanto, todas as intervenções realizadas são sabidamente benéficas para a perda de peso e os resultados foram muito expressivos. Talvez o editor do New England Journal of Medicine tenha razão. As intervenções dietéticas falharam em obter resultados expressivos para a perda de peso no longo prazo em inúmeros estudos. Talvez a solução para diminuir a prevalência de obesidade, seja uma abordagem multifatorial semelhante à adotada neste estudo envolvendo as escolas, toda a comunidade, mídia e órgãos governamentais. De fato, esta abordagem está sendo expandida para 200 outras localidades na Europa.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências

Estudos Ecológicos (ou Estudos de risco agregado)

Os estudos ecológicos podem ser observacionais e de intervenção (caso do presente estudo). Estes estudos estão sujeitos ao viés ecológico, também conhecido como falácia ecológica, o que significa que uma associação observada no nível agregado (cidade na qual foi realizada a intervenção comunitária) não necessariamente significa que esta associação exista no nível individual. O principal problema com este tipo de análise é a suposição de que os mesmos indivíduos são simultaneamente portadores do problema de saúde em questão e do fator de exposição (no caso a intervenção comunitária). Nos estudos ecológicos não há como ter certeza de que as famílias com tendência à obesidade foram aquelas que aderiram mais à intervenção e, como consequência, houve queda na obesidade infantil. Um exemplo interessante e ilustrativo da falácia ecológica é o estudo sobre o suicídio do filósofo e sociólogo Emile Durkheim5, no século XIX. Ele percebeu que as províncias européias predominantemente protestantes apresentavam taxas de suicídio maiores que as províncias predominantemente católicas, concluindo que os protestantes tinham uma tendência maior ao suicídio e que a fé católica era um fator de proteção para suicídios, desenvolvendo sua tese em torno destas considerações. Entretanto, é possível que os católicos residentes em áreas predominantemente protestantes fossem os que mais se suicidavam, uma vez que a informação individual (qual a religião dos indivíduos que se suicidavam) não estava disponível. Havia apenas o dado agregado das taxas de suicídio na comunidade. De qualquer forma, neste estudo em particular, o objetivo da intervenção foi realmente ser uma intervenção comunitária, populacional, não havendo uma preocupação em transpor estes achados para o nível individual, levando à falácia ecológica

 

Bibliografia

1.     Romon M, Lommez A, Tafflet M, et al. Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and community-based programmes. Public Health Nutr 2008 December 23 [Link Livre para o Artigo Original]

2.     Comparisson of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates.NEJM 2009;360; 9 [Link livre para o artigo original] [Link livre para o editorial]

3.     Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J Am Diet Assoc 2007;107:1755-67.

4.     EFA Cavalcanti; Benseñor IM. Orientação nutricional: perda de peso e saúde cardiovascular. Editora Sarvier 1ª edição 2005.

5.     Durkheim, Émile; “O Suicídio, Estudo Sociológico“; Editorial Presença, 7ª edição; 2001

 

 

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