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Segurança e eficácia do corticóide no choque séptico – revisão sistemática e meta-análise

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 03/07/2009

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Segurança e eficácia do corticóide no choque séptico – revisão sistemática e meta-análise

 

Segurança e eficácia dos corticóides para o tratamento do choque séptico: Uma revisão sistemática e meta-análise.

Sligl WI, Milner DA, Jr., Sundar S, Mphatswe W, Majumdar SR. Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of septic shock: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2009; 49(1):93-101 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (clinical infectious disease): 6,500

 

Contexto clínico

Choque séptico é uma condição comum, que ocorre em até 20% dos pacientes hospitalizados, com uma mortalidade de cerca de 50%. A supressão da resposta à adrenocorticotropina e a competição das citocinas pelo receptor de corticóides ocasiona uma condição de resistência periférica ao corticóide, a chamada insuficiência adrenal relativa. O uso de corticóides no tratamento do choque séptico tem mais de 30 anos, mas sua eficácia, dosagem e modo de utilização permanecem controversos. Em 2002, um estudo francês mostrou redução da mortalidade em 28 dias com o uso de hidrocortisona 200mg/dia associada à fludrocortisona 25mcg/dia2. Este estudo contribuiu para a recomendação do uso de corticóide sistêmico em choque séptico na diretriz da “Sepsis Surviving Campaign” 3. No entanto, em 2008, um grande estudo multicêntrico (CORTICUS) mostrou não haver diferença de mortalidade no uso de hidrocortisona 200mg/dia no choque séptico4. Recentemente, duas revisões sistemáticas com meta-análise tentaram auxiliar nessa questão1,5. Nesta edição do MedicinaNet comentaremos as duas meta-análises.

 

O Estudo

O primeiro estudo foi uma revisão sistemática da literatura e meta-análise, de Janeiro de 1993 a Dezembro de 2008, restrita a artigos de língua inglesa. Foram excluídos estudos anteriores a 1993 porque os autores consideraram que houve uma grande mudança no perfil epidemiológico dos pacientes e no tratamento do choque séptico. Foram incluídos estudos de intervenção e observacionais que compararam o uso de corticóide parenteral com placebo em pacientes adultos com choque séptico. A definição de choque séptico usada foi a presença de infecção suspeita ou documentada, 2 ou mais critérios de SIRS, hipoperfusão orgânica e PAS < 90mmHg apesar da ressuscitação volêmica ou uso de vasopressores por pelo menos 1 hora. Os desfechos analisados foram mortalidade em 28 dias, reversão do choque em 7 dias e incidência de superinfecção.

 

Resultados

Foram incluídos 8 estudos, sendo 6 estudos clínicos randomizados, que compararam 875 pacientes que receberam corticóide com 1001 pacientes-controle. O corticóide mais usado foi a hidrocortisona (200-300mg/dia), iniciada em menos de 8h até mais de 72h do início do choque, com duração de 5 a 11 dias. Em quatro estudos, o corticóide foi suspenso abruptamente e em três, houve redução progressiva das doses.

Não houve diferença na mortalidade em 28 dias entre os grupos que receberam ou não o corticóide (42,2% vs. 38,4%, respectivamente; RR 1,00, IC 95% 0,84-1,18). No entanto, os pacientes que receberam corticóide tiveram maior reversão do choque em 7 dias (64,9% vs. 47,5%; RR 1,41, IC 95% 1,22-1,64). A incidência de superinfecção não foi diferente entre os dois grupos (25,3% vs. 22,7%; RR 1,11, IC 95% 0,86-1,42).

 

Aplicação para a prática clínica

As duas revisões indicaram que, de forma geral, não há diferença na mortalidade em 28 dias em pacientes com choque séptico tratados com corticóides sistêmicos. No entanto, quando usados em baixas doses e por períodos superiores a 5 dias, parecem associar-se a menor mortalidade. De qualquer modo, o uso de corticóides associa-se a um desmame mais rápido de vasopressores e, consequentemente, menor tempo de internação na UTI e, portanto, um menor custo. Os dois principais estudos das revisões mostraram resultados diferentes, mas também tinham pacientes diferentes. Os pacientes do estudo de Annane2 eram mais graves que os do CORTICUS4. Portanto, por ora, o uso de corticóides parece ter um papel em pacientes dependentes de vasopressores em doses altas ou que tenham perspectiva de usá-los por tempo prolongado6, com o objetivo de reverter o choque mais precocemente e, possivelmente, diminuir o tempo de UTI. Novos estudos devem avaliar o papel dos corticóides no choque séptico e o papel adicional da reposição de mineralocorticóides.

 

Bibliografia

1. Sligl WI, Milner DA, Jr., Sundar S, Mphatswe W, Majumdar SR. Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of septic shock: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2009; 49(1):93-101. [Link para Abstract].

2. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288(7):862-871.

3. Keh D, Sprung CL. Use of corticosteroid therapy in patients with sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(11 Suppl):S527-S533.

4. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358(2):111-124.

5. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R et al. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA 2009; 301(22):2362-2375.

6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1):296-327.

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