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Hipoglicemia em pacientes internados

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 01/08/2009

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Hipoglicemia em Pacientes Internados

 

Hipoglicemia relaciona-se com mortalidade em pacientes diabéticos hospitalizados.

Turchin A, Matheny ME, Shubina M, Scanlon JV, Grennwood B, Pendergrass ML. Hypoglycemia Linked With Mortality in Hospitalized Diabetic Patients. Diabetes Care July 2009 vol. 32 no. 7 1153-1157  [Link para o Artigo].

 

Fator de Impacto da Revista (Diabetes Care): 7,851

 

Contexto Clínico

O controle glicêmico rigoroso é tema de controvérsias em pacientes de terapia intensiva, sendo apontados, entre os pontos negativos, os aspectos adversos das hipoglicemias apresentadas por esse grupo de pacientes, que cursam com maior mortalidade, risco de convulsões e coma. Entretanto não há dados que nos permitam generalizar essa idéia para os pacientes internados em enfermarias, por exemplo. Esse estudo buscou respostas a essa dúvida.

 

O Estudo

            Esse estudo de coorte foi realizado em unidades de internação gerais de um hospital escola entre Janeiro de 2003 e Agosto de 2004, com um total de 4368 admissões de pacientes diabéticos com registros de controles glicêmicos (dois terços de pacientes clínicos e um terço de pacientes cirúrgicos). Os pacientes excluídos do estudo foram as gestantes, recém-nascidos, os pacientes que foram admitidos em UTI ou em uso de terapia parenteral. A população estudada tinha média de idade de 63 anos e estava bem dividida entre homens e mulheres.

            Hipoglicemia foi definida como qualquer valor menor ou igual a 50mg/dL, sendo medidos os dias de episódios hipoglicêmicos, os menores níveis de glicemia e a duração das hipoglicemias.

            Foi utilizada análise multivariada para verificar a associação de hipoglicemia e sua severidade com mortalidade intra-hospitalar, tempo de permanência e mortalidade em um ano.

 

Resultados

            Episódios de hipoglicemia foram documentados em 7,7% dos pacientes, sendo que o valor médio da glicemia desses episódios foi de 41mg/dL (3,9% dos pacientes tiveram tanto picos de hiperglicemia - > 300mg/dL – quanto episódios de hipoglicemia). A chance de esses episódios ocorrerem não teve ligação com complicações do diabetes, comorbidades, função renal, função hepática ou idade.

            Para cada dia de hipoglicemia a mais, ocorreu um aumento de 2,5 dias de internação (P < 0,0001). A mortalidade intra-hospitalar para os pacientes que apresentaram pelo menos 1 episódio de hipoglicemia foi de 2,96% contra 0,82% para aqueles que não tiveram hipoglicemia (P= 0,013). Isso significou uma aumento na mortalidade intra-hospitalar de 85,3% para os pacientes com hipoglicemia (P= 0,009). A mortalidade após 1 ano da alta foi de 33,3% para quem teve mais de 2 episódios de hipoglicemia, 27,8% para quem teve pelo menos 1 episódio de hipoglicemia, e 14,1% para aqueles que não tiveram (P < 0,001). Quanto mais episódios hipoglicêmicos tanto maiores foram os tempos de internação, a mortalidade intra-hospitalar e a mortalidade em um ano após a alta.

            As limitações do estudo incluem o fato de ser uma análise retrospectiva feita em um único hospital de ensino e a não diferenciação entre diabetes tipo 1 e tipo 2. Também não havia dados nutricionais dos pacientes e dados sobre danos imediatos causados aos pacientes.


Comentários

            Esse interessante estudo, apesar de retrospectivo, nos dá parâmetros muito interessantes a serem discutidos. Em primeiro lugar, parece que a preocupação de instituições como o IHI (Institute of Healthcare Medicine) e o ISMP (Institute for Safety Medication Pratices) em tratar a hipoglicemia como evento adverso grave e de risco para a vida do paciente, e o uso de medicação hipoglicemiante, em especial a insulina, como de alto risco para causar eventos adversos, como fatos que devem ser valorizados. Outro ponto interessante, é que a discussão antes restrita às unidades de terapia intensiva quanto ao controle glicêmico rígido, expande-se também às esquecidas enfermarias, onde, a partir desse estudo, conclui-se que os pacientes passam mais tempo internados e morrem mais em decorrência de hipoglicemias. Um desenho prospectivo imporia mais peso a esse dado, bem como estudos bem desenhados quanto ao impacto dos famosos controles de dextro e uso de insulina rápida na morbi-mortalidade dos pacientes internados em contextos atuais (Quão necessários eles são? Quão permissivos poderíamos ser em termos de controle glicêmico?).

            O que traz força a esse estudo é o fato de que além do impacto ao paciente, que morre mais, há o impacto de custo ao sistema de saúde, seja ele público, seja ele particular. Isso se deve ao prolongamento do tempo de internação à medida que mais episódios de hipoglicemia ocorrem.

            A sugestão que fica é gerenciar de forma adequada pacientes em necessidade de controle de glicemia e uso de insulina rápida, quando em ambiente hospitalar. Protocolos escalonados para uso de insulina se fazem necessários, bem como ação conjunta de médicos, nutricionistas e corpo de enfermagem nos cuidados a esses pacientes. E aguardamos dados de estudos com desenhos de mais peso para corroborar as idéias levantadas por esse interessante estudo.

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