Manejo de fluidos na lesão pulmonar aguda secundária a choque séptico

Manejo de fluidos na lesão pulmonar aguda secundária a choque séptico

A importância do manejo de fluidos na lesão pulmonar aguda secundária a choque séptico¹.

The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136:102-9.

Fator de impacto da revista (Chest): 4,143

Contexto Clínico

Choque séptico é uma condição de grande mortalidade em UTI. A ressuscitação volêmica precoce guiada por alvos hemodinâmicos (“early-goal directed therapy”)² reduz a mortalidade no choque séptico e é a terapia padrão de ressucitação volêmica nestes casos (ver também – Terapia de ressuscitação precoce na sepse diminui a mortalidade). Já a lesão pulmonar aguda (LPA) é uma complicação importante do choque séptico. Nestes casos, uma estratégia conservadora quanto a volume reduz o tempo de ventilação mecânica em pacientes com LPA². O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto de ambas as terapias no choque séptico que evolui com LPA, uma estratégia agressiva precoce e uma estratégia conservadora tardia.

O Estudo

Trata-se de um estudo observacional conduzido em duas UTIs de hospitais universitários dos Estados Unidos e que incluiu pacientes admitidos com choque séptico que ficaram sob ventilação mecânica por mais de 24h e que desenvolveram LPA com até 72h do início do quadro. Foram excluídos pacientes que: 1) permaneceram na UTI por menos de 7 dias após o início do choque séptico; 2) que tinham evidências de comprometimento cardiovascular (IAM, choque cardiogênico, IC com FE < 40%); e 3) que usaram oxigenação extracorpórea ou dispositivos de assistência ventricular ou desenvolveram choque séptico em outro hospital antes da transferência.

O desfecho primário analisado foi mortalidade hospitalar. Os desfechos secundários analisados foram tempo de internação na UTI e no hospital, duração da ventilação mecânica, quantidade total de fluidos administrados e prescrição de antibiótico apropriado. O início do choque séptico foi definido como o momento em que se iniciou o uso de vasopressor (dopamina ou noradrenalina).

Choque séptico foi definido como quadro de infecção aguda, associada à disfunção orgânica, e uso de vasopressor por mais de 1h. Pacientes com LPA foram identificados após análise de radiografia de tórax, relação pO2/FiO2 < 300, uso de ventilação mecânica e ecocardiograma mostrando ausência de cardiopatia.

Otimização hemodinâmica precoce foi definida como a administração de fluidos = 20ml/kg antes do início de vasopressor e uma PVC  = 8mmHg em até 6h. Uma estratégia volêmica conservadora foi definida como balanço hídrico negativo em pelo menos 2 dias consecutivos durante os primeiros 7 dias após o início do choque séptico.

Resultados

Foram incluídos 212 pacientes na análise, sendo que 87 (41%) morreram durante a internação. Na análise univariada, os não-sobreviventes tinham maior possibilidade de serem pacientes clínicos, não-obesos e de serem admitidos de “home care”. Além disso, os sobreviventes receberam mais volume nas primeiras 6h e tiveram maior possibilidade de atingirem uma PVC = 8mmHg nas primeiras 6h. Durante a evolução, os pacientes que sobreviveram tiveram menores balanços hídricos nos dias 3 a 7 do seguimento, um menor balanço hídrico acumulado em 7 dias e tiveram menor possibilidade de estarem usando vasopressor no 7º dia após o choque séptico.

Os pacientes que atingiram uma otimização hemodinâmica precoce tiveram uma menor mortalidade (32,2% vs. 60,6%, p<0,001). Os pacientes com uma estratégia volêmica conservadora tardia também tiveram uma menor mortalidade (24,8% vs. 62,6%, p<0,001). A combinação das duas estratégias associou-se a menor mortalidade (18,3%), em comparação com otimização precoce apenas (41,9%), comparando-se somente à estratégia conservadora tardia (56,6%) ou comparando-se ao não alcance de nenhuma das duas (77,1%). Na análise multivariada, não atingir as duas estratégias, duração do uso de vasopressor, APACHE II mais alto, maior escore Charlson de comorbidades, terapia de substituição renal e administração de colóide foram fatores independentemente associados à maior mortalidade.

Aplicações para a Prática Clínica

Apesar do desenho observacional e do pequeno número de pacientes analisados, os resultados deste estudo reforçam a importância da otimização hemodinâmica precoce no choque séptico e de uma estratégia conservadora quando do desenvolvimento de LPA. A originalidade dos resultados reside no efeito aditivo das duas condutas em um paciente com choque séptico que desenvolve LPA. Obviamente, conclusões mais firmes só serão possíveis após um ensaio clínico randomizado que combine as duas terapias. De qualquer modo, por ora, devemos realizar uma estratégia de otimização hemodinâmica precoce nas primeiras 6h após o diagnóstico de choque séptico (infusão de líquidos até PVC = 8mmHg, vasopressores para manter a PAM entre 65 e 90mmHg e transfusão e/ou uso de dobutamina para manter a saturação venosa central = 70%)². Caso o paciente desenvolva LPA durante a internação, há benefício de uma estratégia conservadora (manter balanço hídrico negativo com alvo de PVC = 4mmHg, desde que o paciente esteja com PAM maior que 60 mmHg, sem o uso de vasopressores há mais de 12h e sem sinais de hipoperfusão tecidual – diurese = 0,5ml/kg/h e tempo de enchimento capilar = 2s)³.

Bibliografia

1.     Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B, Micek ST, Kollef MH. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136:102-9.

2.     Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early-goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77.

3.     National Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354: 2564-75.

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