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Testes diagnósticos na avaliação de síncope em pacientes idosos

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/08/2009

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Testes diagnósticos na avaliação de síncope em pacientes idosos

 

Acurácia dos testes diagnósticos na avaliação de episódios sincopais em pacientes idosos1 [Link para o abstract]

 

Fator de impacto da revista (Archives of Internal Medicine): 8,391

 

Contexto Clínico

            Episódios sincopais são freqüentes em pacientes idosos e em alguns estudos correspondem a 1% a 3% das consultas de emergência e a 6% das admissões hospitalares2,3. A avaliação diagnóstica muitas vezes é difícil, uma vez que existem muitas causas possíveis para os episódios sincopais, que vão de etiologias benignas a problemas subjacentes de maior gravidade, tais como arritmias cardíacas, sangramento, embolia pulmonar e doenças neurológicas (ver capítulo de Síncope na sessão de cardiologia).

            Comentamos previamente nesta sessão um artigo que avaliou prospectivamente a regra de São Francisco na admissão de pacientes com síncope (ver: Mortalidade após síncope). A regra estratifica os pacientes em grupos de alto e baixo risco com base na presença de qualquer um de 5 fatores de risco: 1) história de insuficiência cardíaca; 2) hematócrito < 30%; 3) eletrocardiograma anormal; 4) dispnéia; e 5) pressão arterial sistólica < 90 mmHg. Naquele estudo, os pacientes de baixo risco apresentaram baixa mortalidade relacionada à síncope no curto e médio prazo, possivelmente indicando que poderiam ser acompanhados ambulatorialmente se nenhuma outra anormalidade fosse encontrada após avaliação clínica minuciosa.

            O presente estudo procurou avaliar a acurácia dos diferentes testes diagnósticos na avaliação de episódios sincopais.

 

O Estudo

            Estudo observacional, retrospectivo, realizado em um único centro norte americano. Foi realizada análise de prontuários de todos os pacientes com mais de 65 anos admitidos no departamento de emergência entre julho de 2002 e dezembro de 2006, e que tiveram síncope como diagnóstico principal ou secundário, com um total de 2106 admissões analisadas.

            O diagnóstico da causa da síncope e todos os exames realizados foram analisados. A presença de hipotensão postural também foi verificada nos prontuários.

            Um teste foi considerado como tendo afetado o diagnóstico ou manejo clínico do paciente se houvesse descrição em qualquer laudo, evolução médica ou resumo de alta que o teste contribuiu ou confirmou qualquer diagnóstico ou que contribuiu para decisões de tratamento.

            A presença de qualquer um dos 5 critérios de risco da regra de São Francisco também foi verificada na admissão dos pacientes.

 

Resultados

            Os testes diagnósticos realizados com maior freqüência foram: eletrocardiograma (em 99% das admissões), telemetria (em 95%), enzimas cardíacas (em 95%) e tomografia de crânio (em 63%).

            Os resultados de enzimas cardíacas, tomografia de crânio, ecocardiograma, ultrassonografia de carótidas e eletroencefalograma afetaram o diagnóstico ou levaram a mudança no manejo dos pacientes em menos de 5% dos casos, e ajudaram a determinar a etiologia da síncope em menos de 2% dos casos, com custo muito elevado por cada exame que modificou o tratamento.

            Podemos destacar nos resultados deste estudo que a verificação de hipotensão postural, que foi realizada em apenas 38% das admissões, foi o exame que mais frequentemente afetou o diagnóstico (18 a 26% das vezes) ou o tratamento (em 25 a 30% dos episódios).

            O custo por teste que tenha afetado o diagnóstico ou manejo clínico dos pacientes foi maior nos pacientes sem nenhum dos critérios de alto risco da regra de São Francisco do que nos pacientes com pelo menos um dos critérios de alto risco.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Estudo observacional, retrospectivo e realizado em um único centro, o que limita a aplicabilidade dos resultados para a nossa prática clínica. No entanto, tem o mérito de ressaltar a importância da história e exame físico detalhados em todos os casos de síncope, com ênfase na verificação de hipotensão postural, que teve acurácia diagnóstica muito maior do que todos os outros testes diagnósticos neste estudo, além de ser exame sem custo ao sistema de saúde. Em relação aos demais exames, devem ser direcionados a suspeitas diagnósticas específicas com base na história e exame físico do paciente.

            Outro dado interessante do estudo é que os exames diagnósticos subsidiários afetaram o diagnóstico ou manejo clínico com maior freqüência nos pacientes que tinham pelo menos um dos 5 critérios de alto risco da regra de São Francisco, e estes pacientes de maior risco são aqueles que devem ser investigados de forma mais abrangente e internados se necessário.

 

Bibliografia

1.     Mendu ML, McAvay G et al. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients Arch Intern Med 2009; 169 (14): 1299 – 1305 [Link para o abstract]

2.     Kapoor WN. Evaluation and management of patients with syncope. JAMA. 1992; 268(18):2553-2560.

3.     Quinn J, McDermott D, Kramer N, et al. Death after emergency department visits for syncope: how common and can it be predicted? Ann Emerg Med. 2008; 51(5):585-590.

 

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