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Uso seletivo da albumina em peritonite bacteriana  espontânea?

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 22/08/2009

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Uso seletivo da albumina em peritonite bacteriana espontânea?

 

Uso restrito de albumina para peritonite bacteriana espontânea1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (GUT): 9.766

 

Contexto Clínico

            A peritonite bacteriana espontânea é uma grave complicação em pacientes cirróticos, e pode precipitar deterioração da função circulatória, encefalopatia hepática e síndrome hepatorrenal, sendo associada a mortalidade intra-hospitalar ao redor de 30%2.

            Em 1999 foi publicado um estudo no New England Journal of Medicine comparando a terapia padrão com cefotaxima isoladamente ou associada à albumina 1,5 g/quilo no 1º dia e 1 g/quilo no 3º dia. Nesta publicação, os pacientes que receberam albumina intravenosa tiveram uma menor incidência de insuficiência renal irreversível (10% versus 33%), mortalidade intra hospitalar (10% versus 29%) e mortalidade em 3 meses (22% versus 41%). Desde esta publicação, o uso de albumina associada ao antibiótico passou a ser considerada a terapia padrão no tratamento de pacientes com peritonite bacteriana espontânea3, muito embora este único trabalho tenha incluído apenas 126 pacientes e a dose de albumina administrada tenha sido empírica – não se sabe se doses menores ou outra forma de administração também podem trazer benefícios..

            Em 2007, no entanto, foi publicada uma carta dos mesmos autores do estudo de 1999 que incluía uma nova análise dos dados originais, além de dados de outro estudo com um número menor de pacientes3. Como esta carta passou despercebida da maioria dos livros texto, recomendações e consensos, optamos por comentar aqui este estudo não tão recente.

 

O Estudo

            Baseando-se nos dados do estudo original, no qual apenas os pacientes com bilirrubinas totais > 4 mg/dL, creatinina > 1mg/dL ou uréia maior que 64mg/dL se beneficiaram de albumina intravenosa, os autores adotaram um novo protocolo terapêutico envolvendo 38 episódios (em 28 pacientes) de peritonite bacteriana espontânea.

            Neste novo protocolo, albumina intravenosa (1,5 g/quilo no primeiro dia e 1,0 g/quilo no terceiro dia) foi utilizada apenas nos pacientes considerados de alto risco de complicações, que foram aqueles com bilirrubinas totais > 4mg/dL e creatinina > 1 mg/dL.

            Nos 18 episódios (15 pacientes) considerados como sendo de baixo risco (bilirrubinas totais < 4 mg/dL e creatinina < 1 mg/dL), albumina intravenosa não foi administrada. Em 6 dos pacientes de baixo risco também foram avaliados parâmetros hemodinâmicos e cardiovasculares, assim como a atividade do sistema renina-angiotensina e a resposta inflamatória, tanto ao diagnóstico como após a resolução da peritonite bacteriana espontânea.

 

Resultados

            No grupo de baixo risco, a peritonite bacteriana espontânea foi resolvida em todos os pacientes e nenhum desenvolveu insuficiência renal. Nenhum dos 15 pacientes morreu. No subgrupo de pacientes nos quais foi realizada avaliação hemodinâmica completa, verificou-se hipertensão portal grave e circulação hiperdinâmica, porém o único parâmetro que se modificou com a resolução do quadro foi diminuição da renina plasmática.

            Já no grupo considerado de alto risco (26 episódios em 21 pacientes), nos quais a albumina foi administrada, disfunção renal ocorreu em 12 pacientes (15 episódios), que regrediu em 10 episódios, permaneceu estável em 3 episódios e progrediu em 2 episódios. Nos 11 pacientes com função renal normal ao diagnóstico 2 progrediram para insuficiência renal. Um total de 5 pacientes (24%) evoluiu para óbito neste grupo

 

Conclusões dos autores

            Segundo os autores, os resultados do estudo indicam que pacientes com peritonite bacteriana espontânea e com bilirrubinas totais < 4mg/dL e creatinina < 1 mg/dL podem ser tratados sem albumina. Não houve deterioração hemodinâmica nos pacientes de baixo risco, e a queda na atividade de renina após o tratamento indica melhora na hipovolemia efetiva e dá suporte adicional à proposta de que a albumina não precisa ser administrada a todos os pacientes

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Os dados deste pequeno estudo são insuficientes para comprovar a segurança de uma abordagem que restrinja o uso da albumina aos pacientes de alto risco, devido ao pequeno número de pacientes (apenas 15 pacientes no grupo de baixo risco). No entanto, vale a pena lembrar que também não há dados suficientes de estudos que demonstrem que a utilização de albumina neste grupo é uma prática necessária.

            Lembrando que a albumina é extremamente cara, e que os recursos são escassos, pode ser considerada a opção de não administrar albumina (ou administrá-la em doses menores) em pacientes com peritonite bacteriana espontânea em casos selecionados de baixo risco (creatinina < 1,0g/dL, bilirrubinas < 4 mg/dL e estado geral não comprometido), desde que o paciente e a função renal sejam acompanhados de perto, devendo a albumina ser adicionada ao tratamento com antibiótico ao menor sinal de deterioração clínica.

           

Bibliografia

1.     Sigal SH, Stanca CM, Arroyo V el. Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis Gut 2007;56;597-599

2.     Sort P; Navasa M; Arroyo V et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. SO - N Engl J Med 1999 Aug 5;341(6):403-9

3.     Gines P, Cardenas A, Arroyo V et al. Management of Cirrhosis and Ascites N Engl J Med 2004;350:1646-54.

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