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Diagnóstico de depressão na atenção primária

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 22/08/2009

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Diagnóstico de depressão na atenção primária

 

Diagnóstico clínico de depressão na atenção primária: uma metanálise1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Lancet): 28,638

 

Contexto Clínico

            Depressão é um grande problema de saúde pública em todo o mundo. A maior parte dos cuidados médicos oferecidos aos pacientes com depressão é realizada por médicos da atenção primária. Algumas estimativas (estudo de atenção primária da OMS) apontam para uma prevalência de 14% de pacientes com depressão maior vistos na atenção primária2,3. O diagnóstico de depressão deve ser realizado com uma boa acurácia para que os cuidados possam ser fornecidos de maneira apropriada. A não identificação de indivíduos com depressão na atenção primária é um problema já extensamente descrito. Na verdade, a dificuldade em reconhecer transtornos mentais ocorre com médicos de todas as especialidades clínicas. É fato que muitos médicos de atenção primária, individualmente, têm grande expertise em reconhecer e tratar pacientes com depressão, mas as taxas de reconhecimento variam muito de médico para médico, de serviço para serviço, de país para país.  O mesmo estudo da OMS2,3 mostrou que 54,2% dos pacientes que preenchiam critérios diagnósticos para depressão eram julgados por seus médicos generalistas como tendo algum distúrbio psicológico, embora o diagnóstico preciso tenha variado de 19,3% em Nagasaki a 74,0% em Santiago do Chile. Com base nestas observações os autores realizaram uma metanálise para avaliar as taxas de verdadeiros positivos e negativos e falsos positivos e negativos quando médicos de atenção primária realizam diagnóstico de depressão.

 

O Estudo

            Trata-se de uma metanálise com 41 estudos, realizados em diversos países, que avaliaram a acurácia do diagnóstico não assistido de depressão realizado por generalistas através de entrevistas estruturadas. Estes estudos incluíram 50.371 pacientes. Estudos que avaliaram a acurácia do diagnóstico de depressão utilizando algum instrumento (escores, questionários, etc) foram excluídos.

 

Resultados

            Os generalistas identificaram depressão corretamente em 47,3% dos casos (IC 95% 41,7% - 53,0%). Em 19 estudos foi avaliada tanto a capacidade de fazer o diagnóstico de depressão como a capacidade de excluir tal diagnóstico. Nestes estudos a sensibilidade foi de 50,1% (IC 95% 41,3% - 59,0%) e a especificidade foi de 81,3% (IC 95% 74,5% - 87,3%). Neste subgrupo de 19 estudos, com prevalência de depressão de 21,9%, sensibilidade diagnóstica de 50,1% e especificidade de 81,3%, o valor preditivo positivo foi de 42% (39,6% - 44,3%) e o valor preditivo negativo de 85,8% (84,8% - 86,7%). A razão de verossimilhança positiva (positive likelihood ratio) foi de 2,37 (2,21 – 2,54) e a razão de verossimilhança negativa (negative likelihood ratio) foi de 0,64 (0,61 – 0,67). Estes achados sugerem que para cada 100 casos não selecionados vistos na atenção primária, há mais falsos positivos (n=15) do que casos não diagnosticados (falsos negativos) (n=10) e do que casos identificados (verdadeiros positivos) (n=10). A acurácia diagnóstica melhora com o seguimento longitudinal por um período mais longo (3 a 12 meses). A sensibilidade também parece ser melhor no diagnóstico de depressão em pacientes idosos comparado a pacientes mais novos. Os autores concluem que os médicos generalistas da atenção primária descartam depressão na maior parte dos pacientes que não estão deprimidos, entretanto a baixa prevalência de depressão na atenção primária significa que as identificações equivocadas (falsos positivos) são mais frequentes que os casos não diagnosticados (falsos negativos). Além disso, concluem que a acurácia diagnóstica pode melhorar através de reavaliações de pacientes que podem estar deprimidos.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            É um estudo de grande importância por vários motivos. Primeiro, pelo fato de a depressão ser, de fato, um problema de saúde pública causadora de grande morbidade e sofrimento com repercussões familiares, sociais e econômicas. Segundo, pelo fato de ser um estudo com foco na atenção primária, que é o nível de atenção que a rigor é o local de entrada no sistema de saúde, e tem como princípios a longitunalidade, a integralidade e a coordenação. O estudo mostra que, em geral, a sensibilidade diagnóstica para depressão dos generalistas é baixa (menor que 50%), mas a especificidade é razoável (acima de 80%). Entretanto alguns fatores poderiam ser discutidos a este respeito. Uma questão cara à atenção primária é o problema da medicalização da vida. Se pensarmos que os casos de “depressão” que não foram diagnosticados pelo generalista são, possivelmente, os casos mais leves e que, muitas vezes, remitem espontaneamente ou, eventualmente, evoluam de forma a serem diagnosticados no seguimento, então a maneira com que os generalistas lidam com o diagnóstico da depressão está de acordo com seus princípios, ao mesmo tempo evitando a medicalização (identificar casos leves, taxá-los de deprimidos, instituir tratamento medicamentoso para casos que poderiam remitir sem esta intervenção) e utilizando a longitudinalidade para identificar casos que não tenham sido identificados numa única consulta. Por outro lado, a baixa sensibilidade pode indicar uma incapacidade real de identificar casos mais graves em que uma intervenção fosse, de fato, necessária. Outro aspecto relevante na discussão refere-se aos diferentes tipos de atenção primária. Atualmente no Brasil coexistem duas modalidades de atenção primária, a tradicional em que existe um clínico geral, um pediatra e um ginecologista/obstetra e a estratégia da medicina de família e comunidade, em que as equipes multidisciplinares são lideradas por um médico de família, com formação mais ampla que os médicos da estratégia tradicional. As residências de medicina de família e comunidade têm dado uma grande ênfase na formação em saúde mental, uma vez que queixas desta natureza são extremamente frequentes na atenção primária. Este fato pode ter algum impacto na acurácia diagnóstica de médicos com esta formação. De qualquer forma, este editor acredita que algumas intervenções, como educação continuada e permanente em saúde mental, utilização de instrumentos sensíveis de rastreamento de depressão, dentre outras, possam ter algum impacto no aumento da acurácia diagnóstica dos generalistas, sem, por outro lado, medicalizar sofrimentos psíquicos que poderiam receber cuidados de outra natureza e sem a taxação da doença psíquica. Pergunta semelhante é formulada no editorial que acompanha o artigo original4: o diagnóstico de depressão, como é formulado habitualmente, ajuda no tratamento? Além disso, como os próprios autores comentam, estes achados não devem servir como uma crítica aos médicos generalistas, mas sim como um chamado para se compreender melhor os problemas enfrentados pelos não especialistas e a maneira como os generalistas diagnosticam problemas. Por fim, se nem mesmo os grandes psiquiatras concordam satisfatoriamente com o diagnóstico de depressão, porque esperar que os generalistas o façam de forma mais confiável.

 

Bibliografia

  1. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet 2009; 374: 609–19.
  2. Ustun TB, Von Korff M. Primary mental health services. In: Ustun TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 1995: 347–60.
  3. Herrman H, Patrick DL, Diehr P, et al. Longitudinal investigation of depression outcomes in primary care in six countries: the LIDO study. Functional status, health service use and treatment of people with depressive symptoms. Psychol Med 2002; 32: 889–902.

4.     Tyrer P. Are general practitioners really unable to diagnose depression? Lancet 2009; 374:589-590.

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