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Novos antiagregantes nas síndromes coronarianas agudas

Autor:

Marcio Sommer Bittencourt

Médico Assistente do Hospital Universitário da USP
Médico Assistente do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/10/2009

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Novos antiagregantes nas síndromes coronarianas agudas

 

Ticagrelor versus clopidogrel em pacientes com síndrome coronariana aguda1 [Link livre para Artigo Completo].

 

Fator de impacto da revista (NEJM): 50,017

 

Contexto Clínico

O tratamento atual das síndromes coronarianas agudas inclui o uso de dupla ou tripla anti-agregação plaquetária, tanto nos quadros com quanto nos sem supra desnivelamento do segmento ST. A terapia anti plaquetária padrão para estes pacientes inclui o AAS e o clopidogrel, em alguns casos associada ao uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. O clopidogrel é um antiagregante plaquetário da família dos tienopiridínicos, que tem como mecanismo de ação o bloqueio irreversível do receptor de ADP P2Y12. A sua descoberta permitiu redução importante de eventos cardiovasculares em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) e em pacientes que são submetidos à angioplastia com stent. No entanto, algumas particularidades limitam o benefício do clopidogrel em alguns casos, principalmente a variabilidade de resposta, início de ação lento e a irreversibilidade do seu efeito. Devido a estas características, diversos estudos têm testado novos antiagregantes plaquetários. O ticagrelor é um bloqueador reversível do receptor P2Y12. Além da maior potência na antiagregação, seu inicio de ação é mais rápido e a duração mais curta.

 

O Estudo

Trata-se de um ensaio clínico multicêntrico em que 18.624 pacientes com SCA foram randomizados, em até 24 horas do evento isquêmico, para receberem clopidogrel em dose de ataque de 300mg e manutenção de 75mg/dia ou ticagrelor 180mg de ataque e 90mg 12/12 horas. Pacientes que já estavam em uso de clopidogrel não receberam nova dose de ataque. Os pacientes com SCA sem supra desnivelamento do segmento ST foram randomizados quando apresentavam 2 de 3 critérios: 1) alteração dinâmica do segmento ST; 2) alteração de marcadores de necrose miocárdica (troponina ou CK-MB); 3) um dos seguintes - idade acima de 60 anos, infarto prévio, revascularização miocárdica prévia, doença arterial coronária multiarterial, AVC ou AIT prévios, estenose de carótida, diabetes ou doença vascular periférica.

Os pacientes com SCA com supra desnivelamento do segmento ST foram randomizados se apresentassem supra em 2 derivações ou bloqueio de ramo esquerdo novo e fosse indicada angioplastia primária. Pacientes que receberam fibrinolíticos não eram elegíveis. O desfecho primário foi a associação de morte por causas vasculares, infarto agudo do miocárdio ou AVC.

            Como já se tornou rotina, os centros brasileiros têm sido responsáveis pela inclusão de um número expressivo de pacientes nos estudos multicêntricos de coronariopatias agudas. Com 34 centros ativos, representando todas as regiões brasileiras, exceto a região norte, o Brasil foi responsável pela inclusão de 693 pacientes. Com isso, foi um dos países com maior número da pacientes incluídos, dos mais de 40 países participantes. O Hospital Universitário da USP incluiu 17 pacientes e o Instituto do Coração incluiu 63 pacientes.

 

Resultados

Após um ano de seguimento os pacientes randomizados para o ticagrelor apresentaram redução significativa do desfecho primário (9,8% vs.11,7%), além de benefício significativo em desfechos secundários, incluindo morte (4,5% vs. 5,9%), infarto (5,8% vs. 6,9%) e morte por causas vasculares (4,0% vs. 5,1%). Não houve diferença significativa na ocorrência de sangramentos maiores (11,6% vs. 11,2%), entretanto houve tendência a aumento no número de AVCs hemorrágicos. Apesar destes resultados positivos, duas alterações já vistas previamente em outros estudos com o ticagrelor chamam a atenção. Estes pacientes apresentaram dispnéia com maior freqüência (13,8% vs. 7,8%), além de uma maior ocorrência da suspensão da medicação por dispnéia (0,9% vs. 0,1%). No subgrupo de pacientes que realizou Holter de rotina, também foi vista maior freqüência de bradicardia assintomática e pausas sinusais. Entretanto, apesar destes achados, não houve diferença na ocorrência de síncope ou implante de marcapasso.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Assim que os novos antiagregantes plaquetários (prasugrel e ticagrelor) estiverem disponíveis no mercado, a antiga receita de dupla antiagregação com AAS + clopidogrel ficará mais complexa. Para orientações definitivas do uso adequado de cada um ainda teremos que aguardar as novas diretrizes. No entanto, algumas idéias parecem bastante interessantes. Pacientes em que a anatomia ainda não é conhecida e podem necessitar de cirurgia de revascularização terão benefício da meia vida mais curta do ticagrelor. Da mesma forma, também podem se beneficiar pacientes que são submetidos à colocação de stent e que realizarão algum outro procedimento cirúrgico em breve. Por outro lado, pacientes com má adesão devem receber clopidogrel ou prasugrel, que tem posologia mais fácil (ticagrelor deve ser usado duas vezes ao dia). Além disso, pacientes com alto risco de sangramento ou de AVC hemorrágico devem, se necessário, receber o clopidogrel, que tem o menor risco de sangramento dos três. Por fim, pacientes bradicárdicos, com hiperuricemia, com DPOC ou insuficiência renal não devem, até o momento, receber ticagrelor, pois seus efeitos colaterais de dispnéia, bradicardia, hiperuricemia e aumento de creatinina ainda não foram completamente esclarecidos. Uma coisa é certa, a escolha dos antiagregantes passará a ser individualizada, pois várias características do paciente deverão ser levadas em conta.

 

Bibliografia

  1. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-57.

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