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Hemodinâmica e exame físico

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 04/10/2009

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Hemodinâmica e exame físico

 

Associação do exame físico com parâmetros do cateter de artéria pulmonar na lesão pulmonar aguda1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Critical Care Medicine): 6,594

 

Contexto Clínico

A otimização hemodinâmica com o objetivo de manter a perfusão tecidual é uma estratégia que apresenta impacto positivo em pacientes sépticos e em pós-operatórios de alto risco1,2. No entanto, a utilização do cateter de artéria pulmonar - CAP (Swan-Ganz) como método de monitoração para que alvos pré-determinados fossem atingidos não se associou a um melhor prognóstico3. Assim, dados do exame físico (avaliação de extremidades, enchimento capilar e superfície do joelho), diurese e medidas de pressão venosa central (PVC) e saturação venosa da veia cava superior (ScvO2) podem ser alternativas mais simples para a avaliação hemodinâmica de um paciente. O presente estudo propôs-se a observar a correlação entre os achados do exame físico (extremidades frias, tempo de enchimento capilar > 2s, presença de manchas arroxeadas sobre os joelhos - "knee mottling"), dados objetivos (diurese, balanço hídrico e ScvO2) e medidas do CAP que indicassem má perfusão [índice cardíaco – (IC<2,5l/min/m2) e saturação venosa da artéria pulmonar – (SvO2<60%)] em pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA). Os autores também buscaram observar a correlação entre SvO2 e ScvO2.

 

O Estudo

Foi realizada uma análise retrospectiva do banco de dados do estudo FACTT4,5. Este estudo tinha um formato 2x2, comparando duas estratégias volêmicas (conservadora vs. liberal) com dois tipos de monitoração diferente (CAP vs. cateter venoso central) em pacientes com LPA. Nesta publicação, usaram-se apenas os dados dos pacientes randomizados para o grupo CAP. Foram incluídos pacientes com LPA (PaO2/FiO2<300, infiltrados bilaterais na radiografia de tórax e ausência de sinais de disfunção de ventrículo esquerdo) sob ventilação mecânica até 48h. Foram excluídos pacientes com mais tempo de ventilação mecânica e com expectativa de vida inferior a 6 meses. O CAP era inserido até 4h após a randomização e dados do CAP e do exame físico eram avaliados a cada 4h.

O primeiro objetivo do estudo foi avaliar a acurácia dos dados do exame físico na predição de má perfusão, definida como IC<2,5 ou SvO2<60%. Assim, foram calculados a sensibilidade, especificidade e os valores preditivos positivo e negativo (VPP e VPN) de cada um dos achados (extremidades frias, tempo de enchimento capilar > 2s, presença de manchas arroxeadas sobre os joelhos) e dos três combinados.

O segundo objetivo foi determinar se os achados do exame físico, as perdas volêmicas (diurese, débito de drenos e fezes) em 24h e a PVC eram preditores de um IC<2,5 ou SvO2<60%.

O terceiro objetivo foi determinar a correlação entre a ScvO2 e a SvO2. O valor preditivo de uma ScvO2<70% identificar uma SvO2 <60% também foi calculado.

 

Resultados

A presença de má perfusão foi um achado incomum. IC<2,5 estava presente em apenas 8,1% dos pacientes e SvO2<60% em 15,5%.

A presença dos 3 achados do exame físico teve uma sensibilidade de 12%, especificidade de 98%, VPP de 40% e VPN de 93% para predizer um IC <2,5. A presença de qualquer um dos achados teve uma sensibilidade de 52%, especificidade de 78%, VPP de 17% e VPN de 95%. Em relação a uma SvO2<60%, os 3 achados tiveram uma sensibilidade de 8%, especificidade de 99%, VPP de 56% e VPN de 86%. A presença de apenas um dos achados teve uma sensibilidade de 40%, especificidade de 77%, VPP de 24% e VPN de 88%. Os dados foram semelhantes no subgrupo de pacientes que estavam usando vasopressores.

A presença de um IC<2,5 teve os seguintes odds ratios (OR) em relação aos dados objetivos:

1.     Extremidades frias: 1,9 (IC 95% 1,0-3,5; p=0,10);

2.     PVC: 1,06 para cada 1cmH2O de aumento (IC 95% 1,03-1,09, p=0,002);

3.     Perda volêmica: 0,8 para cada 1000ml de perda (p=0,001).

A presença de SvO2 < 60% correlacionou-se com a presença de manchas arroxeadas sobre a superfície dos joelhos (OR=5,0, IC 95% 1,8-14,4;p=0,009) e com PVC alta (OR=1,09 para cada 1cmH2O de aumento, IC 95% 1,04-1,14; p=0,0004).

            Os valores de SvO2 e ScvO2 apresentavam uma correlação razoável (?=0,64), mas significante (p<0,001). A correlação entre IC e SvO2 foi fraca (?=0,34), mas presente (p<0,001); semelhante à correlação com ScvO2 (?=0,30). Uma ScvO2 < 70% teve sensibilidade de 84%, especificidade de 70%, VPP de 31% e VPN de 96% para diagnosticar uma SvO2<60%.

            A presença de SvO2<60% associou-se a maior mortalidade em 60 dias (76 vs. 62% naqueles com SvO2>60%; p=0,03) e menos dias livres de ventilação mecânica (6 vs. 17; p=0,004).

 

Aplicações para Prática Clínica

Este estudo traz importantes dados para o dia-a-dia do intensivista. Em primeiro lugar, dados simples obtidos à beira-leito, como extremidades quentes e tempo de enchimento capilar normal, podem excluir a presença de má perfusão, embora este dado tenha origem numa pequena amostra de pacientes, uma vez que IC e SvO2 baixos foram incomuns.

Segundo, a correlação entre IC e saturação venosa, seja mista (artéria pulmonar) ou central (veia cava superior) foi fraca. Embora não fosse um dos objetivos principais do estudo, tal dado é extremamente interessante e pode ter potencial para colocar em xeque não só o cateter de artéria pulmonar (que já sofreu seu xeque-mate segundo mostra a queda no seu uso nos últimos anos), mas também outras tecnologias de medida do débito cardíaco. O motivo é algo que fisiologicamente já faz parte do conhecimento do bom intensivista: de que adianta um débito/índice cardíaco alto se a oferta de oxigênio não é suficiente para suprir a demanda dos tecidos (condição reconhecida por uma saturação venosa baixa)? Ou mais ainda: é necessário aumentar um débito/índice cardíaco que esteja baixo apesar de uma saturação venosa normal? Provavelmente, a saturação venosa (seja mista ou central) é mesmo o melhor guia nestas situações, desde que o paciente não esteja em hiperóxia6, o que pode falsamente elevar a saturação venosa sem que a oferta de oxigênio esteja adequada.

Terceiro, mais uma vez um estudo mostra que há correlação entre a saturação venosa mista e a central. Mais ainda, a acurácia de uma ScvO2=70% para excluir uma SvO2=60% foi boa. Como a correlação baseou-se em uma só medida, não puderam ser avaliadas as tendências evolutivas. De qualquer modo, outros estudos sugerem que quando uma sobe, a outra sobe7. Assim, parece que é possível usar apenas um cateter venoso central e medir a saturação venosa da veia cava superior como um dos dados da hemodinâmica.

Quarto, a presença de uma SvO2 baixa implica em maior mortalidade. Esse achado vai de encontro aos estudos que mostraram que uma otimização hemodinâmica precoce associa-se a um melhor prognóstico1,8.

Apesar destes dados, a interpretação do estudo merece alguma cautela por serem os resultados provenientes de uma população específica, pacientes com LPA. Um estudo anterior em pacientes cirúrgicos mostrou uma acurácia melhor do exame físico. Além disso, como incluiu pacientes com até 48h de UTI, não refletiu de maneira acurada as “horas de ouro” da otimização hemodinâmica1,2.

Assim, este estudo é mais um a mostrar que não há uma receita mágica para a avaliação hemodinâmica do paciente. Devem-se somar todos os dados possíveis: o exame físico, a saturação venosa (sendo que a central é mais “simples e barata”), o lactato nas horas iniciais, o base excess e a resposta às terapêuticas empregadas, reavaliando sua eficácia e necessidade.

 

Bibliografia

1.       Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345(19):1368-1377

2.       Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial. Crit Care 2005; 9(6):R687-R693.

3.       Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O'Connor CM, Sopko G et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA 2005; 294(13):1664-1670.

4.       Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, deBoisblanc B et al. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354(21):2213-2224.

5.       Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354(24):2564-2575.

6.       Ho KM, Harding R, Chamberlain J. The impact of arterial oxygen tension on venous oxygen saturation in circulatory failure. Shock 2008; 29(1):3-6.

7.       Dueck MH, Klimek M, Appenrodt S, Weigand C, Boerner U. Trends but not individual values of central venous oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation during varying hemodynamic conditions. Anesthesiology 2005; 103(2):249-257.

8.       Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Changes in central venous saturation after major surgery, and association with outcome. Crit Care 2005; 9(6):R694-R699.

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