Uso de STENT em tronco de coronária

Uso de STENT em tronco de coronária (Dados do registro LEMANS)

Resultados de curto e longo prazo de angioplastia com stent em lesão de tronco de coronária esquerda não protegida¹ [Link para Abstract].

Fator de impacto da revista (journal of the american college of cardiology): 11,438

Contexto Clínico

            Lesões significativas de tronco de coronária esquerda ocorrem em 3% a 5% dos pacientes com doença arterial coronariana e vem se tornando tema de intenso debate e investigação nos últimos anos. As diretrizes atuais consideram que lesões de tronco >50% apresentam indicação precípua de revascularização miocárdica cirúrgica (CRM), essa determinação é baseada principalmente nos ensaios clínicos CASS (Coronary Artery Surgery Study) e no ECSS (European Coronary Surgery Study). Estes estudos demonstraram que, em comparação com a terapia clínica, a RM melhorou a sobrevida em pacientes com doença de tronco durante um período de 5 anos. No entanto, esses benefícios diminuíram após 10 a 15 anos de acompanhamento com uma taxa de mortalidade > 50%, com ambas as estratégias de tratamento.

            Por outro lado, estudos recentes sugerem que a intervenção coronária percutânea (ICP), neste tipo de lesão, é viável e pode oferecer resultados semelhantes quando comparada com CRM. O uso de stents comuns, em comparação com angioplastia por balão, reduziu a incidência de trombose aguda, enquanto o uso de stents farmacológicos diminuiu significativamente o risco de reestenose e eventos adversos cardiovasculares e cerebrais combinados. No entanto, não existem evidências em relação aos benefícios desta abordagem com seguimentos mais longos, especialmente com o uso de stent farmacológico. Assim sendo, o objetivo deste estudo foi avaliar os resultados precoces e em longo prazo do uso do stent (comum e farmacológico) em tronco de coronária esquerda, bem como, indicar fatores de risco independentes que influenciariam na mortalidade e incidência de eventos adversos nessa população.

O Estudo

            Este é um registro prospectivo de 314 pacientes que foram incluídos, consecutivamente, com lesão significativa de tronco de coronária esquerda (diâmetro > 50%) e que foram tratados com ICP com implante de stent, entre janeiro de 1997 e março de 2008. Foram excluídos da análise os pacientes com infarto com supradesnivelamento do ST (n=20), oclusão crônica do tronco e pelo menos 1 enxerto patente (mamária ou safena) para artéria descendente anterior ou artéria circunflexa (n=42). Pacientes com múltiplas lesões foram incluídos. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 252 pacientes foram qualificados para análise posterior.

            O diagnóstico de angina instável e IAM sem supradesnivelamento de ST estava presente em 152 pacientes (60,3%) e angina estável em 100 pacientes (39,7%). A média de idade da população estudada idade foi de 68,5 +/-12 anos. A presença de diabetes mellitus foi verificada em 61 pacientes (24,2%). O risco cirúrgico (EuroSCORE)  calculado foi de 6 +/- 2,8.

A angioplastia foi a estratégia preferida em relação à cirurgia (RM) devido a:

         anatomia favorável para intervenção percutânea (n= 88; 34,9%);

         alto risco cirúrgico, de acordo com EuroSCORE > 6 (n=132; 52,4%);

         preferência do paciente (n=32; 12,7%).

            Todas as decisões em relação ao tipo de tratamento - ICP ou RM - foram feitas em consenso entre o cirurgião e cardiologista intervencionista.

Resultados

            Os resultados mostraram que a ICP com stent em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda não protegida é factível e confere um bom prognóstico de longo prazo. Os principais eventos adversos (cardiovasculares e cerebrais) ocorreram em 12 pacientes (4,8%) durante os primeiros 30 dias, e incluíram 4 óbitos (1,5%). Após 12 meses, houve 17 casos confirmados de reestenose angiográfica (12,1%). Durante o longo período de seguimento (1 a 11 anos, média de 3,8 anos), ocorreram 64 eventos cardiovasculares e cerebrais combinados (25,4%) e 35 óbitos (13,9%). Nos primeiros 5 a 10 anos de acompanhamento, as taxas de sobrevida foram, respectivamente, 78,1% e 68,9%. Apesar das diferenças em relação aos dados clínicos/demográficos a favor dos pacientes que utilizaram stent comum, a análise comparativa apresentou significativamente menos eventos cardiovasculares em pacientes com stent farmacológico (25,9% versus 14,9%, p=0,039). A ICP com stent farmacológico se associou à redução de mortalidade e de eventos combinados (cardiovascular e cerebral), em lesões distais de tronco, quando comparado ao stent comum. A fração de ejeção inferior a 50% foi o único fator de risco independente influenciando a sobrevivência em longo prazo.

Aplicação para prática clínica

            A cardiologia tem produzido inovações no planejamento e na condução de grandes estudos, avaliando causalidade de doença (estudos caso-controle e de coorte), determinando prognóstico (banco de dados e registros), avaliando tratamentos (estudos randomizados amplos) e sintetizando informações por meio das revisões sistemáticas e metanálises. Esses estudos têm aumentado em número e dimensão, suas qualidades têm se elevado e o impacto sobre a prática clínica é definitivamente crescente.

            Estudos realizados a partir da análise de bancos de dados podem ser úteis para identificar associações entre patologias, eventos adversos inesperados de tratamentos e formular hipóteses a serem investigadas por estudos prospectivos adequadamente desenhados. Os estudos observacionais apresentam limitações inerentes ao seu desenho, devidas ao fato de que as pessoas foram alocadas aos diversos tratamentos por razões clínicas e não por terem sido randomizadas para os mesmos. Assim, pacientes em grupos diferentes representam populações diferentes e qualquer diferença atribuída ao tratamento pode ser na verdade devida a diferenças nas populações. Apesar de haver métodos estatísticos para minimizar os vieses, através de correções estatísticas para as variáveis significantes, não se pode corrigir os vieses atribuídos a variáveis que não estão disponíveis ou que não sejam conhecidas. Apenas quando os pacientes são randomizados podemos ter a certeza de que representam a mesma população.

            Com as ressalvas das limitações citadas acima, algumas conclusões podem ser extraídas das observações desse registro:

1) o uso da ICP com stent em lesões de tronco de coronária esquerda, em mãos experientes, pode ser realizada com baixa morbidade e mortalidade;

2) os stents farmacológicos melhoraram os resultados clínicos comparados com stents comuns, principalmente reduzindo a necessidade de revascularização;

3) as taxas de trombose tardia foram muito pequenas, apesar do uso limitado da terapia antiplaquetária dupla depois de 2 anos, com ambos os tipos de stent;

4) a sobrevivência em longo prazo após ICP com stent é excelente nos pacientes com lesões de tronco de coronária esquerda.

            O registro LEMANS associa-se a mais de 200 citações nos últimos 30 meses (incluindo mais de meia dúzia de editoriais em revistas de cardiologia) dedicadas ao tema de ICP em pacientes com lesão de tronco. Grande parte desses dados resulta de um entusiasmo renovado para a intervenção com stents farmacológicos, reforçada por metanálises de ensaios clínicos randomizados indicando equivalência nas taxas de mortalidade e infarto do miocárdio em pacientes submetidos à angioplastia em comparação com a CRM. No entanto, em estudos comparativos diretos com entre stents farmacológicos e stents comuns, os farmacológicos não se associem a diminuição de eventos clínicos mais significativos, como mortalidade e IAM.

            Baseado nas evidências atuais será que a ICP com stent de tronco de coronária esquerda precisa limitar-se aos pacientes que terminantemente se recusam ou que estão em risco inaceitável para a cirurgia de revascularização do miocárdio? Será que já não existem dados clínicos suficientes para justificar uma flexibilização das diretrizes, de tal forma que a angioplastia de tronco deixe de ser indicação classe III? 

            Na opinião desse autor, a mesma do editorial desse artigo, não há dúvida que um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado, controlado, deve ser feito comparando ICP com stent com CRM para identificar qual a revascularização ideal para cada paciente com doença de tronco desprotegido. No entanto, o resultado de tal estudo definitivo levará muitos anos, e nesse ínterim, devemos tomar decisões clínicas com base nas melhores evidências disponíveis. O registro LEMANS adiciona dados à crescente literatura, indicando que em muitos pacientes podemos oferecer a angioplastia de tronco como uma alternativa segura e eficaz à cirurgia.

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