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Espironolactona subutilizada na insuficiência cardíaca

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Última revisão: 01/11/2009

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Espironolactona subutilizada na insuficiência cardíaca

 

Uso de antagonistas de aldosterona na insuficiência cardíaca1 [Link para o Abstract]

 

Fator de impacto da revista (JAMA): 25,547

 

Contexto Clínico

            O uso de antagonistas de do receptor de aldosterona, que tem a espironolactona como seu principal representante, é recomendado para pacientes com insuficiência cardíaca por disfunção sistólica moderada a severa (classes funcionais III e IV) que persistem sintomáticos após tratamento otimizado com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e betabloqueadores. Tal recomendação surgiu após a publicação do estudo RALES em 1999, que demonstrou diminuição da mortalidade em 30% nos pacientes que utilizaram espironolactona em um ensaio clínico randomizado2. O presente estudo procurou identificar a aderência a estas recomendações.

 

O Estudo

            Estudo observacional prospectivo envolvendo 242 hospitais participantes de um programa de melhoria de qualidade dos Estados Unidos (Get With The Guidelines–HF/GWTG-HF), que é um programa deste país que visa aumentar a aderência às diretrizes de tratamento da insuficiência cardíaca. Os dados dos pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca entre janeiro de 2005 e dezembro de 2007 foram analisados, sendo o desfecho primário analisado a porcentagem de pacientes que recebeu prescrição de um antagonista de aldosterona na alta hospitalar de acordo com as diretrizes de tratamento da American Heart Association. Os pacientes considerados elegíveis para o uso de antagonista de aldosterona foram aqueles internados por insuficiência cardíaca com fração de ejeção < 35%, potássio sérico < 5.0 mEq/L e creatinina sérica < 2,5 mg/dL em homens e < 2,0 mEq/L em mulheres.

            O uso inapropriado de antagonistas de aldosterona também foi analisado, que foi definido como o uso em pacientes com contra-indicações documentadas no registro hospitalar (creatinina > 3 mEq/L, potássio > 6,0 mEq/L, alergia, gravidez ou circunstâncias nas quais a monitorização de eletrólitos seria impraticável). Uso potencialmente inapropriado foi definido como uso em pacientes com Cr > 2,5 mg/dL e < 3 mg/dL, potássio > 5 mEq/L e < 6,0 mEq/L ou fração de ejeção normal (> 40%) sem história de hipertensão.

 

Resultados

            Um total de 66.218 pacientes com insuficiência cardíaca recebeu alta após hospitalização entre janeiro de 2005 e dezembro de 2007. Depois de excluídos os pacientes com contra-indicações à terapia (hipercalemia, insuficiência renal ou outros motivos), os pacientes que faleceram, os que foram transferidos a outros centros de tratamento e aqueles pacientes sem dados completos restaram para a análise final 43.625 pacientes com insuficiência cardíaca que foram hospitalizados e receberam alta hospitalar. Destes pacientes, 12.565 foram considerados elegíveis para tratamento com antagonista de aldosterona, mas apenas 32,5% receberam o tratamento. O uso da medicação aumentou de forma modesta (28% a 34%) durante o período de estudo. O uso em pacientes com contra-indicações foi baixo, apenas 3,1% dos pacientes que receberam prescrição da medicação tinham contra-indicações ao seu uso.

           

Aplicação para prática clínica

            Não temos como avaliar se tais dados se aplicam ao nosso país, mas é possível que a espironolactona também possa estar sendo subutilizada em nosso meio nos pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e tratamento otimizado com inibidores de ECA e betabloqueadores.

            No entanto, acreditamos que tão ou mais importante que a verificação da subutilização da espironolactona em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica moderada a grave foi a observação, em estudos mais recentes, de que o uso da medicação na “vida real” está associado a riscos significativos não observados no estudo RALES original. Em um estudo observacional realizado no Canadá publicado em 20043 a incidência de complicações e mortes relacionadas à hipercalemia aumentou de forma dramática após a publicação do estudo RALES. Isto significa que provavelmente muitos médicos não aderiram de forma estrita aos critérios de inclusão e exclusão do artigo original (vide contra-indicações acima), assim como não realizaram monitorização próxima do potássio conforme indicado com o uso desta medicação e também realizado no estudo em questão. De qualquer forma fica a mensagem de que a espironolactona é subutilizada, mas ao mesmo tempo pode estar sendo prescrita de forma inadequada, causando algumas complicações.

 

Bibliografia

1.     Albert NM et al. Use of Aldosterone Antagonists in Heart Failure JAMA. 2009;302(15):1658-1665.

2.     Pitt Bertram et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. N Engl J Med 1999:341:709-17

3.     Juurlink DN, Mamdani M, Pharm D, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med 2004;351:543–51.

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