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Intervenções comunitárias para redução da pressão arterial

Autores:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/11/2009

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Intervenções comunitárias para redução da pressão arterial

 

Intervenções na comunidade para promover o controle pressórico em um país em desenvolvimento1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (Annals of Internal Medicine): 17,457

 

Contexto Clínico

            As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte em adultos em todo o mundo, sendo responsáveis por uma em cada cinco mortes. Vários são os fatores de risco conhecidos para as doenças cardiovasculares, a maioria deles relacionados às modificações no estilo de vida observadas no modo de vida urbano-ocidental (sedentarismo, obesidade, tabagismo, dieta pouco saudável, e consequentemente diabetes e hipertensão arterial). A hipertensão arterial sistêmica (HAS) confere o mais alto risco atribuível de morte e doença associado às doenças cardiovasculares2,3. Mesmo com todo o efetivo arsenal terapêutico disponível para o tratamento da HAS e com inúmeras diretrizes de tratamento, a prevenção, o tratamento e o controle da HAS ainda permanecem muito aquém do desejável, particularmente nos países em desenvolvimento em que as prevalências de HAS também são mais elevadas. Em países como Índia, China e Paquistão a HAS afeta mais de 20% da população, entretanto o controle adequado da pressão chega a apenas 6%4. Muitas são as possíveis causas desta situação como estilos de vida pouco saudáveis, altos índices de analfabetismo, percepção inadequada da hipertensão como problema de saúde, sistemas de saúde disfuncionais, em que mais de 80% dos custos diretos com doenças crônicas são pagos pelos cidadãos e a maioria dos profissionais de saúde da linha de frente pertencem ao sistema privado de atendimento, e em que deficiências graves no conhecimento e na prática dos profissionais de saúde sobre o manejo da HAS existem. Além de todas estas considerações, não há relatos de intervenções de saúde pública para se melhorar as taxas de controle da HAS através de programas de educação tanto para profissionais de saúde como para pacientes. Sendo assim, os autores realizaram um ensaio clínico para testar duas estratégias de intervenção comunitária para melhorar o controle da HAS no Paquistão.

 

O Estudo

            Trata-se de um ensaio clínico por agrupamento – cluster randomized trial (ver Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências no estudo: Atrasos na procura por atendimento em pacientes com AVC) 2 X 2 fatorial, realizado em Karachi, Paquistão, para avaliar a efetividade de duas intervenções na comunidade sobre as taxas de controle de HAS em adultos hipertensos com mais de 40 anos. Foram selecionadas, de forma aleatória, 12 comunidades em Karachi. Estas comunidades foram randomizadas para a intervenção (3 grupos) ou para não intervenção (1 grupo), que consistia de um programa de educação em saúde de base familiar realizado por agentes comunitários nos domicílios a cada três meses e educação médica continuada realizada anualmente com os médicos de atenção primária das comunidades sobre o manejo da HAS. Desta forma foram constituídos 4 grupos de intervenção (2 X 2 fatorial): educação das famílias, educação médica, educação das famílias + educação médica e não intervenção. O desfecho avaliado foi a queda na pressão arterial sistólica do início ao final do seguimento de 2 anos.

 

Resultados

            Foram analisados 1341 pacientes hipertensos (pressão arterial sistólica = 140 mmHg, pressão arterial diastólica = 90 mmHg, ou recebendo tratamento) com mais de 40 anos. A queda na pressão sistólica ajustada pela idade, sexo e pressão arterial de base foi significativamente maior no grupo educação das famílias + educação médica (10,8 mmHg IC95% 8,9 – 12,8 mmHg) do que nos grupos educação das famílias, educação médica ou não intervenção (5,8 mmHg em cada; IC95% 3,9 – 7,7 mmHg; p<0,001). A interação entre os principais efeitos do treinamento médico e da educação médica familiar sobre o desfecho primário foi significante (p=0,004 na análise por intenção de tratar e p=0,044 na análise por protocolo). Há relato de que 22% das medidas de pressão arterial não foram realizadas no seguimento, o que pode ter tido uma influência nos resultados. Também não se detectou quais os mecanismos que levaram a uma queda na pressão arterial sistólica média com as intervenções.

 

Aplicações para a Prática Clínica

No Brasil, embora a questão do sistema de saúde seja um pouco diferente (temos um sistema de saúde muito mais organizado e eficiente), muitas destas questões também são pertinentes. Embora a cobertura nacional de equipes de atenção primária com estratégia saúde da família esteja aumentando, ela ainda é insuficiente (pouco mais de 50% da população brasileira, embora em alguns locais seja maior que 90%). Além disso, mesmo em locais em que a cobertura é grande, a qualificação e a estabilidade das equipes ainda deixam a desejar. Por outro lado, também existem problemas com a percepção e auto-cuidado das pessoas em relação à hipertensão arterial, incluindo taxas elevadas de analfabetismo funcional em algumas regiões e estilos de vida pouco saudáveis. Assim, existe muito espaço para intervenções do tipo das estudadas neste ensaio clínico no Brasil. A queda observada na pressão sistólica média no grupo da educação das famílias + educação médica foi semelhante à observada no estudo DASH-Sodium e em alguns estudos de intervenção farmacológica5, mostrando que educação em saúde pode ter tanto efeitos benéficos sobre problemas de saúde como efeitos benéficos no sentido da desmedicalização. Possivelmente os mecanismos que levaram à queda na pressão arterial neste estudo são multifatoriais: estilo de vida mais saudável, menor ingestão de sal, maior aderência às medicações anti-hipertensivas, prescrição de anti-hipertensivos de maneira adequada, dentre outros, incluindo aí o efeito Hawthorne. Assim, os editores acreditam que o diagnóstico, tratamento e controle adequados da hipertensão arterial sistêmica são medidas de extrema importância para reduzir o fardo das doenças cardiovasculares no Brasil, podendo ser otimizadas com intervenções comunitárias semelhantes às descritas neste estudo, além de passar por um aumento na cobertura das equipes de medicina de família e comunidade, uma melhor qualificação das equipes e formas de estimular sua estabilidade. Equipes qualificadas e estáveis têm uma chance muito maior de construir um forte vínculo com sua comunidade o que, certamente, resultará em melhores indicadores de saúde naquela população.

 

Bibliografia

1.     Jafar TH, Hatcher J, Poulter N, Islam M, Hashmi S, Qadri Z, Bux R, Khan A, Jafary FH, Hameed A, Khan A, Badruddin SH, Chaturvedi N. Community-Based Interventions to Promote Blood Pressure Control in a Developing Country. A Cluster Randomized Trial.  Ann Intern Med. 2009;151:593-601.

2.     Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006;367:1747-57.

3.      He J, Gu D, Wu X, Reynolds K, Duan X, Yao C, et al. Major causes of death among men and women in China. N Engl J Med. 2005;353:1124-34.

4.     Wang Z, Wu Y, Zhao L, Li Y, Yang J, Zhou B; Cooperative Research Group of the Study on Trends of Cardiovascular Diseases in China and Preventive Strategy for the 21st Century. Trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the middle-aged population of China, 1992-1998. Hypertens Res. 2004;27:703-9.

5.     Olmos RD, Benseñor IM. Dietas e hipertensão arterial: Intersalt e estudo DASH. Rev Bras Hipertens 8: 221-4, 2001 [Link para o Artigo Completo].

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