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Enxaqueca e risco de doença cardiovascular

Autores:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/12/2009

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Enxaqueca e risco de doença cardiovascular

 

Enxaqueca e doença cardiovascular: revisão sistemática e metanálise1 [Link Livre para o Artigo Completo].

 

Fator de impacto da revista (BMJ): 12,827

 

Contexto Clínico

            A enxaqueca (migrânea) é uma condição clínica crônica muito frequente (10 a 20% da população) com crises episódicas, sendo que as mulheres são afetadas 4 vezes mais frequentemente que os homens. Além disso, é uma condição que afeta as pessoas principalmente durante os anos mais produtivos de suas vidas, podendo ter um grande impacto na qualidade de vida das pessoas. A fisiopatologia da enxaqueca não é completamente conhecida, entretanto algumas alterações vasculares são encontradas em pacientes com enxaqueca como disfunção endotelial e hipercoagulabilidade, além de reatividade vascular patológica2. Além disso, vários estudos de base populacional encontraram uma ligação entre enxaqueca (com e sem aura) e acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI)3, embora outros estudos tenham demonstrado uma relação positiva com AVCI apenas para pacientes com enxaqueca com aura. Outros estudos também encontraram relação entre enxaqueca e outros eventos vasculares isquêmicos, incluindo infarto agudo do miocárdio (IAM). Assim, em virtude da alta prevalência tanto de enxaqueca como de doença cardiovascular, seria interessante tanto do ponto de vista da saúde pública como do ponto de vista do paciente individual, saber se existe uma real associação entre as duas condições. Desta forma, os autores realizaram uma revisão sistemática para avaliar a associação entre enxaqueca e doença cardiovascular, incluindo subtipos de AVC, IAM, angina e morte por causas cardiovasculares, além de avaliar fatores modificadores potenciais da associação, incluindo presença de aura, sexo, idade, tabagismo e uso de anticoncepcionais orais.

 

O Estudo

            Trata-se de uma revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais (caso-controles e coortes) investigando a associação entre enxaqueca e doença cardiovascular. As fontes de dados utilizadas foram as bases de dados eletrônicas (PubMed, Embase, Cochrane Library) e as listas de referências dos estudos incluídos e das revisões publicadas até janeiro de 2009. Dois investigadores avaliaram independentemente a elegibilidade dos estudos identificados. Os desacordos eram resolvidos por consenso. Os dados foram extraídos por dois investigadores e os riscos relativos combinados com seus intervalos de confiança de 95% foram calculados. Foram incluídos na análise 25 estudos.

 

Resultados

            Os estudos foram heterogêneos no que diz respeito às características dos participantes e às definições de doença cardiovascular. Nove estudos investigaram a associação de qualquer enxaqueca e AVCI mostrando um aumento de 73% no risco (RR combinado: 1,73 IC95% 1,31 – 2,29). Análises adicionais indicaram um risco significativamente mais alto entre portadores de enxaqueca com aura (RR:2,16 IC95% 1,53 – 3,03) comparados com portadores de enxaqueca sem aura (RR:1,23 IC 95% 0,90 -1,69 – sem significância estatística). Adicionalmente, os resultados sugerem um risco maior para mulheres (RR:2,08 IC95% 1,13 – 3,84) do que para homens (RR:1,37 IC95% 0,89 – 2,11). Idade menor que 45 anos, tabagismo e uso de anticoncepcionais orais aumentaram adicionalmente o risco. Oito estudos investigaram a associação entre enxaqueca e IAM (RR combinado: 1,12 IC95% 0,95 – 1,32 – sem significância estatística) e cinco estudos avaliaram a associação entre enxaqueca e morte por causas cardiovasculares (RR combinado: 1,03 IC95% 0,79 – 1,34 – sem significância estatística). Apenas um estudo investigou a associação de mulheres com enxaqueca com aura e IAM e morte cardiovascular, mostrando um aumento de risco duas vezes maior. Os autores concluem que a enxaqueca está associada com um risco duas vezes maior de AVCI, o que só é aparente para portadores de enxaqueca com aura. Os resultados também sugerem que o risco é mais elevado em mulheres e é adicionalmente aumentado em portadores de enxaqueca com menos de 45 anos, tabagistas e em mulheres que utilizam anticoncepcionais orais. Os autores não encontraram de uma forma geral, associação entre enxaqueca e IAM ou morte cardiovascular, e comentam que poucos estudos estão disponíveis para avaliar o impacto de fatores modificadores, como a aura, por exemplo, sobre estas últimas associações.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            É um estudo interessante que traz novas contribuições para o conhecimento da associação de enxaqueca e doenças cardiovasculares. Este estudo mostra que a associação existe somente para portadores de enxaqueca com aura, como alguns estudos prévios já haviam demonstrado. Confirma a hipótese, também já observada em outros estudos, de que a associação é mais forte entre mulheres. Mostra ainda que o risco se eleva na presença de outros fatores como tabagismo e uso de anticoncepcional oral. Do ponto de vista metodológico o estudo é bom, com apenas algumas pequenas ressalvas e observações. Houve alguma evidência de viés de publicação, observado através do teste de Egger (vide Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidência), isto pode ter aumentado equivocadamente a força da associação observada. Também pode ter havido algum tipo de viés relacionado à heterogeneidade das condições clínicas e suas definições em cada estudo, e ainda à forma com que a presença de enxaqueca foi avaliada (auto-relato, questionário, diagnóstico clínico, banco de dados de companhias de seguro). Estes vieses potenciais foram minimizados pelos autores através do grupamento de estudos de acordo com critérios estritos a priori sobre enxaqueca e doença cardiovascular.

De qualquer forma, as informações deste estudo são importantes para a prática clínica, principalmente no que se refere a orientações preventivas direcionadas particularmente à mulheres jovens com enxaqueca com aura, tabagistas e usuárias de anticoncepcionais orais.

 

Dicas de Epidemiologia e Medicina baseada em Evidências

 

Viés de Publicação, Funnel Plot e Teste de Egger

            Estudos com resultados positivos têm uma chance maior de serem publicados, de serem publicados em inglês, de serem citados por outros autores e de gerar múltiplas publicações4. Tais estudos têm, por esta razão, mais chance de serem identificados e incluídos em metanálises, fato este que pode gerar viés. Este tipo de viés é conhecido como viés de publicação. A avaliação da presença potencial de viés de publicação (assim como de outros tipos de viés) numa metanálise pode ser feita tanto graficamente como através de testes estatísticos. O funnel plot (gráfico em funil) tem sido classicamente utilizado para a avaliação gráfica da presença de viés de publicação.  Os gráficos de funnel plot simplesmente distribuem os efeitos de tratamento de estudos individuais no eixo horizontal contra alguma medida de tamanho do estudo no eixo vertical. Uma vez que a precisão em estimar o efeito de um tratamento (ou o efeito de uma associação) aumenta paralelamente ao aumento do tamanho da amostra, estimativas de efeito de pequenos estudos ficam mais dispersas na base do gráfico, com esta dispersão se estreitando com os estudos maiores na parte superior do gráfico, de forma que, na ausência de viés, o gráfico lembra um funil simétrico invertido. Já do ponto de vista de testes estatísticos, há o teste de Egger5, que é um tipo de regressão linear equivalente a uma regressão ponderada do efeito de tratamento (por exemplo, o log do odds ratio) sobre o erro padrão.

 

Bibliografia

1.     Schürks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b3914

2.     Vanmolkot FH, Van Bortel LM, de Hoon JN. Altered arterial function in migraine of recent onset. Neurology 2007;68:1563-70.

3.     Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005;330:63.

4.     Sterne JAC, Egger M, Davey-Smith G. Investigating and dealing with publication and other biases in meta-analysis. BMJ 2001;323:101-105 [Link para Abstract].

5.     Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Bias in meta­analysis detected by a simple, graphical test. BMJ 1997;315:629­34 [Link para Abstract].

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