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Destaques das diretrizes de  pneumonia adquirida na comunidade - 2009

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 11/01/2010

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Destaques das novas diretrizes para pneumonia adquirida na comunidade em adultos munocompetentes – 2009

 

Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes – 20091

 

Fator de impacto da revista (Jornal Brasileiro de Pneumologia) – fator de impacto não analisado pela JCR 2008

 

Contexto clínico

            Em junho de 2009 foi publicada a Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes [link para o documento original]. Devido a enorme prevalência e importância da doença – a pneumonia adquirida na comunidade mantém-se como a doença infecciosa aguda de maior impacto médico-social quanto a morbidade e a custos relacionados ao tratamento – optamos por resumir aqui os principais destaques deste importante documento. Recomendamos também a leitura do artigo na íntegra.

 

Destaques do novo consenso de pneumonia comunitária

           

Definições

 

         A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial.

         Pacientes portadores de pneumonia que estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes; aqueles provenientes de asilos ou de casas de saúde; aqueles que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença; ou aqueles que estejam em tratamento em clínicas de diálise constituem atualmente um grupo especial que está incluído mais apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital.

 

Diagnóstico

 

         O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar e dor torácica), achados focais no exame físico do tórax e manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8°C), os quais são corroborados pela presença de uma opacidade pulmonar nova detectada por radiografia do tórax.

 

Incidência e mortalidade

 

         Em 2007 ocorreram 733.209 internações por pneumonia no Brasil, correspondendo à primeira causa de internação por doença. Em 2005 a pneumonia causou 35.903 mortes no país

         A taxa de internações por pneumonia vem diminuindo desde a última década, enquanto a taxa de mortalidade hospitalar vem com tendência ascendente, possivelmente devido a internação de casos mais graves e envelhecimento da população.

         As maiores taxas de internação por pneumonia ocorrem nos menores de 5 anos e nos maiores de 80 anos. Há mais casos no sexo masculino e maior ocorrência nos meses de março a julho.

 

Diagnóstico radiológico

 

         A diretriz reitera a recomendação anterior da realização da radiografia de tórax em incidência póstero-anterior e em perfil em casos suspeitos.

         Pacientes com PAC de baixo risco, tratados ambulatorialmente, devem realizar apenas a radiografia de tórax como exame subsidiário

         A classificação em padrões radiológicos (lobar, broncopneumônico e intersticial) é de utilidade limitada quanto à predição do agente causal, não sendo possível através dela a distinção de grupos de agentes (bacterianos e não bacterianos).

         A presença de cavidade sugere etiologia por anaeróbios, Staphylococcus. aureus e eventualmente bacilos gram-negativos. A TB deve ser sempre pesquisada nesses casos.

         A TC de tórax é útil quando há dúvidas sobre a presença ou não de infiltrado radiológico, na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal, na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda não aberto nas vias aéreas, assim como para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares.

         No caso de derrame pleural com altura superior a 5 cm, estimada a partir do recesso posterior em radiografia de tórax obtida na projeção lateral em ortostatismo, ou no caso de derrame loculado, deve-se considerar a realização de toracocentese para excluir o diagnóstico de empiema ou de derrame parapneumônico complicado.

         A ultrassonografia é útil nos casos de derrames pleurais pequenos ou quando suspeitos de loculação, permitindo a sua localização precisa para a coleta do líquido pleural.

         A progressão radiológica após a admissão pode ocorrer com qualquer etiologia e não deve ser um indicativo de mudança no regime terapêutico, desde que esteja havendo melhora no quadro clínico.

         A resolução radiológica ocorre de maneira relativamente lenta, depois da recuperação clínica.

         A radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos (risco de carcinoma brônquico) e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico. A persistência de achados radiológicos após seis semanas requer investigação adicional.

 

Saturação periférica de oxigênio (SpO2)e gasometria arterial

 

         A SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de oxigenoterapia.

         A gasometria arterial deve ser realizada na presença de SpO2 = 90% em ar ambiente, ou em casos de pneumonia considerada grave.

         A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão hospitalar.

 

Exames complementares

 

         O resultado de dosagem de ureia acima de 65mg/dL constitui um forte indicador de gravidade. O hemograma tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo útil como critério de gravidade e de resposta terapêutica. Leucopenia (< 4.000 leucócitos/mm3) denota mau prognóstico. Dosagens de glicemia, de eletrólitos e de transaminases não têm valor diagnóstico, mas podem influenciar na decisão da hospitalização, devido à identificação de doenças associadas.

         A proteína C reativa é um marcador de atividade inflamatória e pode ter valor prognóstico no acompanhamento do tratamento. A manutenção de níveis elevados após 3-4 dias de tratamento e uma redução inferior a 50% do valor inicial sugere pior prognóstico ou surgimento de complicações. O impacto deste exame no diagnóstico não é bem definido e não há dados consistentes para utilizá-la como um guia na decisão da utilização ou não de antibióticos.

         As hemoculturas devem ser reservadas para a PAC grave e no caso de pacientes internados não-respondedores à terapêutica instituída, pois normalmente têm baixo rendimento.

         Testes sorológicos não são úteis para o tratamento dos pacientes individualmente, mas para se estabelecer o perfil epidemiológico de uma determinada região ou um surto epidêmico.

         A pesquisa do agente etiológico deve ser iniciada nos casos de PAC grave ou nos casos de pacientes internados com falha do tratamento inicial.

         Nos casos de PAC grave, recomenda-se a investigação microbiológica através da hemocultura, cultura de escarro, aspirado traqueal ou amostras obtidas por broncoscopia nos pacientes sob ventilação mecânica.

         A pesquisa de antígeno urinário de S. pneumoniae deve ser realizada em pacientes com PAC grave, e a pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophila especificamente em todos os pacientes não-responsivos ao tratamento prévio.

 

Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

 

         Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser avaliados quanto à gravidade da doença, o que orientará a decisão do local de tratamento a intensidade da investigação etiológica e a escolha do antibiótico. Fatores sociais e econômicos devem ser levados em consideração nesta decisão.

         Alguns escores de gravidade ajudam a identificar pacientes de baixo risco que são, portanto, candidatos ao tratamento ambulatorial, tais como o PSI (do inglês - Pneumonia Severity Index/ Índice de gravidade de pneumonia – anteriormente conhecido como PORT) e o CURB-65. A diretriz enfatiza que a decisão de internação do paciente com PAC constitui prerrogativa do médico assistente, sendo os escores de avaliação atualmente disponíveis ferramentas auxiliares na tomada dessa decisão.

         Por sua simplicidade, aplicabilidade imediata e facilidade de uso, a diretriz sugere a utilização do escore CURB-65, ou a sua versão simplificada CRB-65, como critério apropriado para a estratificação da gravidade no nível de atenção primária e na emergência. O nome desse escore é um acrônimo, em inglês, de cada fator de risco medido (CURB-65). Nesse escore, cada variável representa 1 ponto, e o escore total tem 4 ou 5 pontos, respectivamente. Os critérios do CURB-65 são Confusão mental, Ureia > 50 mg/dL, frequência Respiratória > 30, PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg (do inglês Blood Pressure) e idade > 65 anos. O Consenso Britânico considera que duas das variáveis do CURB-65 positivas representam indicação de internação hospitalar. O escore simplificado CRB-65 sem uremia pode ser utilizado para pacientes vistos na atenção primária (não necessita avaliação laboratorial se 0 pontos no CRB-65). Neste caso, são considerados pacientes de baixo risco aqueles com 0 pontos, e pacientes com 1 ou mais pontos tem mortalidade intermediária e sugere-se tratamento hospitalar.

         A maior limitação do CURB-65 é a não-inclusão das doenças associadas que podem acrescentar maior risco, tais como alcoolismo, insuficiência cardíaca e hepática, além de neoplasias. Portanto é necessário avaliar as doenças associadas, a extensão radiológica, o grau de oxigenação, os fatores psicossociais e socioeconômicos e a viabilidade do uso de medicação por via oral associadamente ao CURB-65 na decisão do local de tratamento.

         Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de critérios maiores ou de critérios menores que atendam à definição de PAC grave e, quando presentes, devem ser admitidos em UTI.

         Critérios maiores - a presença de um critério indica a necessidade de UTI: 1) Choque séptico necessitando de vasopressores; 2) Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica

         Critérios menores - a presença de dois critérios indica a necessidade de UTI: 1) Hipotensão arterial; 2) - Relação Pa02/Fi02 menor do que 250; e 3) Presença de infiltrados multilobulares.

 

Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade

 

         Para a grande maioria dos pacientes com PAC, não é possível definir o agente etiológico no momento da decisão terapêutica. A antibioticoterapia empírica é habitualmente dirigida aos microorganismos mais prevalentes.

         A terapia dirigida pode substituir o tratamento empírico nos pacientes hospitalizados quando o patógeno específico é identificado nas primeiras 48-72 h do início do tratamento. A identificação do(s) agente(s) permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) específico(s) e selecionar o antimicrobiano para a terapia sequencial, podendo reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a indução de resistência.

         Em geral, o esquema empírico para a PAC considera a cobertura sistemática para os patógenos atípicos.

         Em pacientes previamente hígidos que receberão tratamento ambulatorial a medicação de escolha é um macrolídeo. Beta-lactâmicos (amoxicilina) podem ser utilizados isoladamente nestes pacientes, mas neste caso devemos considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados.

         Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos, esta terapêutica em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes.

         A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.

         A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque.

         A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia.

         Os principais fatores preditores para PAC por pneumococos resistentes à penicilina são idade < 4 anos, imunossupressão e uso recente de antibiótico beta-lactâmico.Os principais preditores independentes para PAC por bacilos gram-negativos compreendem provável aspiração, internação hospitalar nos últimos 30 dias, uso de antibióticos por mais de 48 h nos últimos 30 dias e doença estrutural pulmonar. Em termos práticos, os pacientes com estas características que forem receber tratamento ambulatorial devem fazer uso de quinolona respiratória ou de Beta-lactâmico + macrolídeo.

         Fatores de risco independentes para infecção por Pseudomonas Aeruginosa são doença pulmonar prévia e internação hospitalar recente. Pacientes com PAC admitidos em UTI com fatores de risco para pseudômonas devem receber terapia empírica para o germe.

         A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos.

         Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias.

 

Seguimento

 

         Após a instituição do tratamento antimicrobiano para pneumonia comunitária, todos os pacientes devem ser sistematicamente avaliados quanto à evolução clínica, incluindo aqueles tratados ambulatorialmente.

         Diante de um paciente com suspeita de fracasso terapêutico, deve-se inicialmente revisar sua história clínica e os resultados dos estudos microbiológicos iniciais. A reavaliação microbiológica pode ser feita com técnicas não-invasivas e/ou invasivas.

         A procalcitonina e a proteína C reativa podem ser utilizadas como marcadores biológicos e inflamatórios na identificação, desde a avaliação inicial, de pacientes com risco de fracasso terapêutico.

 

Prevenção por vacinas

 

         Todos os indivíduos com idade = 50 anos, bem como aqueles com maior risco de complicações associadas à gripe, pessoas em contato domiciliar com outras de alto risco e profissionais de saúde devem receber vacina anti-influenza de vírus morto. Estão particularmente suscetíveis às complicações da gripe os portadores de doenças crônicas: cardiopatas e pneumopatas, incluindo os asmáticos; portadores de doenças metabólicas, inclusive diabetes mellitus; aqueles com disfunção renal, hemoglobinopatias ou imunossupressão, inclusive quando induzida por fármacos e pelo HIV; gestantes e os residentes em asilos.

         A vacina antipneumocócica é recomendada para todos os indivíduos com idade = 65 anos. Também deve ser aplicada naqueles entre 2 e 64 anos de idade, na presença de comorbidades de alto risco, que os tornem vulneráveis às infecções pneumocócicas invasivas e às suas complicações. A vacina antipneumocócica deve ser aplicada nos indivíduos imunocomprometidos e nos idosos residentes em asilos.

 

Pneumonia adquirida na comunidade grave - tratamento adjuvante

 

         A reposição volêmica deve ser iniciada prontamente em pacientes sépticos graves hipotensos (PAM = 65 mmHg), monitorando-se os parâmetros de perfusão a fim de se alcançarem os níveis de estabilidade nas primeiras 6 horas.

         Proteína C ativada - As controvérsias atuais sobre o beneficio do uso da drotrecogina alfa ativada nos pacientes descritos como beneficiados nos trabalhos iniciais não permitem a recomendação do seu uso até que exista maior evidência da sua relação custo-beneficio. Para pacientes com sepse e de baixo risco de óbito, a drotrecogina alfa não deve ser usada.

         Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada

 

Bibliografia

1.     Corrêa, RA et al. Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos Imunocompetentes – 2009. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009;35(6):574-601

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