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Achados incidentais nas TC de tórax solicitadas para avaliar TEP

Autores:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 18/01/2010

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Achados incidentais nas TC de tórax solicitadas para avaliar TEP

 

Prevalência de achados incidentais clinicamente relevantes na angiotomografia computadorizada de tórax solicitada para diagnóstico de embolia de pulmão1 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (archives of internal medicine): 9,110

 

Contexto Clínico

            Angiotomografias computadorizadas de tórax são solicitadas com freqüência para avaliação de suspeita de embolia de pulmão nos pronto-socorros, uma vez que são exames rápidos e podem, além de descartar a embolia de pulmão, fazer diagnósticos alternativos que expliquem os sintomas agudos como pneumonia e derrame pleural, entretanto nestas ocasiões vários achados não relacionados à embolia de pulmão e nem aos sintomas agudos são encontrados, como nódulos pulmonares e linfadenopatia torácica. Assim, os autores realizaram o presente estudo com o objetivo de avaliar a prevalência e as implicações terapêuticas dos achados incidentais nas angiotomografias de tórax solicitadas para avaliar embolia de pulmão.

 

O Estudo

            Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal (ou seccional), em que os autores revisaram 589 angiotomografias de tórax solicitadas em um pronto-socorro de um hospital terciário. A prevalência de embolia de pulmão foi medida e os outros achados foram categorizados em três grupos: 1) achados que fornecem uma explicação alternativa potencial para os sintomas agudos; 2) achados incidentais que necessitam de acompanhamento clínico ou radiológico; e 3) outros achados que necessitam acompanhamento menos urgente ou nenhum acompanhamento. Todos os nódulos pulmonares recém diagnosticados e adenopatia torácica significativa foram revisados, além disso, determinou-se qual seria o acompanhamento padrão recomendado.

 

Resultados

            Embolia de pulmão foi encontrada em 9% das 589 tomografias avaliadas. Em 195 exames (33%) foram encontrados achados que forneciam diagnósticos alternativos para os sintomas agudos.  Em 24% das tomografias foram encontrados achados que necessitavam de acompanhamento diagnóstico, incluindo 73 pacientes (13%) com nódulos pulmonares e 51 pacientes (9%) com adenopatia torácica significativa. Utilizando-se diretrizes clínicas atuais2, uma nova tomografia de controle ou algum outro procedimento diagnóstico seria recomendado para 96% dos pacientes com nódulos pulmonares incidentais. Os autores concluem que as angiotomografias de tórax solicitadas no pronto-socorro para avaliar suspeita de embolia pulmonar têm uma chance duas vezes maior de apresentar um achado incidental (nódulo pulmonar ou adenopatia) do que uma embolia de pulmão. Os autores sugerem que abordagens sistemáticas deveriam ser desenvolvidas para auxiliar os clínicos gerais a lidar com um número cada vez maior de achados radiológicos incidentais clinicamente relevantes.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            É um estudo muito interessante e importante para pensarmos criticamente sobre nossa prática num momento em que cada vez mais dispomos de exames de imagem altamente sensíveis e de fácil acesso. Qual seria o significado clínico real destes achados? Sabemos que são doenças clinicamente significativas (cânceres de pulmão potenciais, linfomas potenciais, metástases pulmonares potenciais, etc), mas qual seria a relevância, do ponto de vista de redução da mortalidade e de aumento da qualidade de vida, de diagnosticarmos precocemente estas doenças? De forma impulsiva, tendemos a pensar que seria ótimo encontrarmos doenças desta gravidade precocemente, pois assim poderíamos tratá-las também precocemente e, portanto, o prognóstico seria definitivamente melhor. Mas evidências de estudos de rastreamento não são tão promissoras como nossas esperanças. Os autores comentam que a prevalência de nódulos pulmonares encontrada no presente estudo é semelhante àquela encontrada em pacientes de alto risco que participaram de estudos de rastreamento de câncer de pulmão. Estes estudos não demonstraram redução na detecção de câncer de pulmão avançado nem redução de mortalidade por câncer de pulmão. Além disso, os riscos inerentes à investigação subseqüente ao achado de um nódulo não são desprezíveis. Vão desde exposição a novas doses de radiação decorrentes de tomografias de seguimento, passando pelos riscos de injeção de contraste até os riscos de procedimentos invasivos como biópsias transbrônquicas ou a céu aberto. Sem contar o fardo psicológico de possuir um nódulo pulmonar que pode representar um câncer. Achados incidentais em angiotomografias cardíacas já geraram muitos debates a ponto de se sugerir que os radiologistas que as avaliam não deveriam procurar por nódulos pulmonares3,4. Embora o estudo tenha limitações (foi conduzido em apenas um centro terciário e foi retrospectivo), o tema que aborda é de extrema importância e está na ordem do dia. Assim, os editores recomendam uma abordagem crítica na avaliação de achados incidentais em exames de imagem.

 

Bibliografia

  1. Hall WB, Truitt SG, Scheunemann LP, Shah SA, Rivera MP, Parker LA, Carson SS. The Prevalence of Clinically Relevant Incidental Findings on Chest Computed Tomographic Angiograms Ordered to Diagnose Pulmonary Embolism. Arch Intern Med. 2009;169(21):1961-1965.
  2. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, et al; Fleischner Society. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005;237(2):395-400.
  3. Budoff MJ. Ethical issues related to lung nodules on cardiac CT. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(3):W146.
  4. Colletti PM. Incidental findings on cardiac imaging. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(3):882-884

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