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Destaques da IV Diretriz de IAM com supra - atendimento inicial e tratamento medicamentoso

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Mariana Andrade Deway

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Médica Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês

Última revisão: 21/02/2010

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Destaques da IV Diretriz de IAM com Supradesnível de ST – Parte I – Atendimento Inicial e Tratamento Medicamentoso

 

IV Diretriz da Sociedade Brasileirade de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST1

 

Fator de impacto da revista (Arquivos Brasileiros de Cardiologia) – fator de impacto não analisado pela JCR 2008

 

Introdução

            No final de 2009 a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou a IV Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST [link para o documento original].1 Devido a importância do documento optamos por realizar um resumo das principais recomendações da sociedade. O artigo tem 68 páginas e, por motivos didáticos, optamos por apresentar os principais destaques em 3 partes, que não seguem exatamente a ordem do documento e que são: I) atendimento inicial e tratamento medicamentoso (recomendações resumidas a seguir); 2) Terapias de reperfusão; 3) Tratamento das complicações; e 4) Procedimentos especiais para estratificação de risco e avaliação, prevenção secundária e reabilitação hospitalar. Recomendamos também a leitura do documento original.

 

IAM com supradesnível de ST - Atendimento Inicial e Tratamento Medicamentoso

 

Atendimento Pré hospitalar

 

         A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas e fora do ambiente hospitalar. Quanto maior o tempo desde o início dos sintomas até a instituição do tratamento (reperfusão química ou mecânica) maior a ocorrência de complicações, portanto o atendimento e transporte ao serviço de emergência devem ser o mais rápido possível.

         O eletrocardiograma executado no local de atendimento e interpretado por um médico habilitado (na ambulância ou local remoto) reduz em 34% o tempo porta-agulha, em 18% o tempo porta balão e leva a uma tendência à redução da mortalidade intra-hospitalar.

         A fibrilação ventricular é uma das grandes causas de morte no período pré hospitalar e o pronto reconhecimento e desfibrilação por profissional de saúde treinado tem enorme potencial de melhorar o prognóstico de muitos pacientes.

         A fibrinólise pré-hospitalar é factível e pode reduzir o tempo para administração do fibrinolítico, com potencial de reduzir o tempo de isquemia e tamanho do infarto. No entanto, é importante destacar que em todos os estudos que realizaram tal abordagem havia condições operacionais apropriadas para o seu uso, com monitorização clínica e eletrocardiográfica e meios para o tratamento das taquiarritmias. De acordo com as evidências disponíveis, se o tempo estimado entre o início do atendimento e insuflação do balão e abertura da artéria for maior do que 90 minutos a opção deve ser pelo uso de fibrinolítico, desde que não haja contra-indicações e que o tempo “atendimento-agulha” seja de até 30 minutos. É importante destacar que esta opção só deverá ser considerada se houver ambulância equipada (ECG, material para cardioversão, equipamentos e medicamentos para os casos de parada cardíaca) e com médico

         Terapias recomendadas: Tais indicações se baseiam em estudos realizados no cenário intra-hospitalar e extrapolados para o ambiente extra-hospitalar. Mais uma vez, tais tratamentos podem ser considerados se houver equipe capacitada e treinada.

 

ü  Oxigênio: indicado nas primeiras 3-6 horas, ou por mais tempo, se houver indicações específicas, tais como saturação de oxigênio abaixo de 90% e congestão pulmonar. Quando utilizado de forma desnecessária e por tempo prolongado pode causar efeitos deletérios.

ü  Tratamento da dor: diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio isquêmico. Preferencialmente deve ser feito com morfina, na dose inicial de 2,0 a 4,0 mg, que pode ser repetida em intervalos de 5-15 minutos, com monitorização da pressão arterial. Anti-inflamatórios não esteróides devem ser evitados.

ü  Nitratos: devem ser utilizados na formulação sublingual para reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa. Contra-indicados na presença de hipotensão (PAS < 100 mmHg), uso prévio de sildenafil ou similares nas últimas 24 horas, ou quando houver suspeita de comprometimento de ventrículo direiro. Devem ser administradas no máximo 3 doses, separadas por intervalos de 5 minutos.

ü  Ácido acetilsalicílico (AAS): na ausência de contra-indicações é recomendado rotineiramente na dose de 160-325 em todos os pacientes com suspeita de IAM, o que deve ser feito até mesmo antes da realização do eletrocardiograma.

ü  Clopidogrel: tem maior benefício quanto mais precoce for a administração e quando utilizada dose de ataque (300 mg). É recomendada em pacientes com menos de 75 anos e a manutenção é na dose de 75 mg/dia.

ü  Anticoagulantes: a diretriz sugere o uso de enoxaparina, nas seguintes doses: paciente < 75 anos – 30 mg IV em bolo e após 1 mg/kg subcutâneo de 12/12 hs até a alta hospitalar. Em pacientes acima de 75 anos não administrar o bolo e iniciar com 0,75mg/kg de 12/12 horas.

ü  Betabloqueadores: estudos recentes não confirmam todo o benefício sugerido previamente em estudos anteriores, com aumento de hipotensão prolongada e maior número de casos de bradicardia e choque cardiogênico, portanto, sugere-se evitar a administração venosa, que deve ser restrita a casos selecionados. Além disso, evitar o seu uso na presença de contra-indicações (asma ativa, doença pulmonar reativa, PR > 240 mseg, bloqueios de segundo ou terceiro graus) ou em pacientes com maior risco de choque cardiogênico – aqueles com idade acima de 70 anos, pressão sistólica abaixo de 120 mmHg, FC >110 bpm ou insuficiência cardíaca maior que 1 pela classificação de Killip. Portanto, prefere-se usar o betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas. A administração oral com metoprolol é de 50 mg de 6/6 horas no primeiro dia e 200 mg a partir do segundo dia, ou doses equivalentes de outros betabloqueadores. Pacientes com contraindicação para o uso precoce dos betabloqueadores devem ser reavaliados como candidatos a esta terapia na prevenção secundária.

ü  Antiarrítmicos: o uso lidocaína profilática aumenta a mortalidade, portanto o seu uso na ausência de arritmia específica que justifique o seu uso deve ser desencorajado.

 

Atendimento hospitalar

         A efetividade da maior parte das terapias no IAM é tempo-dependente, portanto cada vez mais tem sido salientada a importância da identificação rápida e eficiente de pacientes com isquemia miocárdica nos serviços de emergência.

 

Eletrocardiograma

 

         O ECG deve ser realizado idealmente em menos de 10 minutos da apresentação à emergência. Como o ECG pode ser inespecífico nas primeiras horas, é importante avaliar traçados seriados em curto período de tempo (5-10 min), se o paciente permanecer sintomático. A realização de ECGs seriados nas primeiras horas do atendimento inicial aumenta a sensibilidade do método.

         O resultado do ECG é a chave da estratégia terapêutica. O reconhecimento de supradesnivelamento do segmento ST > 1,0 mm em derivações contíguas no plano frontal, o bloqueio de ramo esquerdo novo ou o supradesnivelamento do segmento ST > 2,0 mm em derivações precordiais sugere alta probabilidade de IAM.

         Em caso de supradesnivelamento do segmento ST em derivações da parede inferior (DII, DIII e AVF), recomenda-se a obtenção de derivações direitas e V7,V8).

 

Diagnóstico e marcadores de lesão miocárdica

 

         Pode-se estabelecer o diagnóstico de IAM se houver aumento característico e diminuição gradual da troponina ou aumento e diminuição mais rápidos para creatinaquinase CK fração MB (CK-MB), associadamente a pelo menos um dos seguintes critérios: a) sintomas isquêmicos; b) alterações eletrocardiográficas indicativas de isquemia (elevação, depressão do segmento ST ou BCRE novo); c) desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma; ou d) evidência, em exames de imagem, de perda de viabilidade miocárdica ou contratilidade segmentar anormal.

         Deve-se destacar que os marcadores se elevam após o tempo considerado ideal para reperfusão e não são essenciais para o diagnóstico de IAM com supradesnível de ST. Nestes casos deve-se iniciar rapidamente uma estratégia de reperfusão sem aguardar seus resultados.

         Os principais marcadores bioquímicos de lesão miocárdica e suas principais características são:

 

ü  CK-MB: alta sensibilidade após 12 horas, mas pouco sensível para o diagnóstico nas primeiras 6 horas de evolução. Tem pico em 18 horas e normaliza-se entre 48 e 72 horas.

ü  CK-MB massa: teste mais moderno que mede a concentração de CK-MB, com melhor sensibilidade e especificidade, além de elevar-se mais precocemente.

ü  Mioglobina: eleva-se rapidamente (1-2 horas) e tem alto valor preditivo negativo, sendo, portanto, útil para afastar o diagnóstico de IAM. Exame pouco específico, ou seja, pode se elevar em outras situações e não é confirmatório do diagnóstico.

ü  Troponinas: se eleva entre 4-8 horas após o início dos sintomas, com pico entre 36-72 horas e normalização entre 5-14 dias. São consideradas específicas para o miocárdio.

 

         O diagnóstico de reinfarto em pacientes com IAM muitas vezes é difícil. Como a CK-MB se normaliza após 72 horas do início do evento, uma nova elevação associada a quadro sugestivo permite o diagnóstico de reinfarto.

         Atualmente, sugere-se a utilização das troponinas T e I e da CK-MB massa como marcadores de lesão miocárdica.

 

Monitorização eletrocardiográfica na fase aguda

.

         A possibilidade de surgimento de arritmias ventriculares súbitas e fatais no IAM recomenda que todos os pacientes sejam monitorizados com ECG contínuo na admissão hospitalar, a qual deve ser mantida durante o período de investigação diagnóstica, sendo suspensa entre 12-24 horas após a estabilização clínica.

         A baixa sensibilidade do ECG admissional e a natureza dinâmica do processo trombo oclusivo coronariano presente nas síndromes agudas podem ser mais bem avaliados por ECGs seriados e pela monitorização contínua do segmento ST, o que permite a identificação de novos episódios de isquemia, tanto sintomáticos como assintomáticos.

 

Tratamento Medicamentoso

 

Alívio da hipoxemia, da dor e da ansiedade

 

         Na ausência de hipoxemia a oxigenioterapia não deve ultrapassar 2-3 horas, podendo até ser omitida.

         Em pacientes com hipoxemia e edema pulmonar ou doenças pulmonares associadas a oferta de oxigênio por si só pode não ser suficiente para controle clínico. Nestas situações preconiza-se a utilização de pressão positiva ou intubação orotraqueal com ventilação mecânica.

         O analgésico de escolha para o tratamento da dor é a morfina administrada IV de 2-4 mg, podendo ser repetida em intervalos de 5-15 minutos

         Na circunstância de IAM inferior não deve ser feita analgesia com morfina e seus derivados pelo grande potencial de ocasionar hipotensão arterial grave e refratária

         Anti-inflamatórios devem ser evitados e o uso rotineiro de ansiolíticos não é recomendado.

 

Antiplaquetários e anticoagulantes

 

         Ácido acetilsalicílico: Na ausência de contra-indicações (alergia, discrasia sanguínea, úlcera péptica ativa ou hepatopatia grave) deve ser administrado a todos os pacientes com IAM, tão rápido quanto possível, após o diagnóstico ser considerado provável, na dose de 160 mg-326 mg/dia. O AAS deve ser mastigado para facilitar a absorção.

         Clopidogrel: o clopidogrel traz benefícios adicionais a aspirina nos pacientes com IAM com supra de ST, tanto aqueles elegíveis para terapia trombolítica quanto aqueles que serão submetidos a intervenção coronária percutânea. A dose de ataque é de 300 mg e a manutenção é de 75 mg/dia

         Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa: há evidências com importantes limitações que sugerem  o uso de abciximab antes de intervenção coronária percutânea primária.

         Heparina: pode ser utilizada a heparina não fracionada (HNF - heparina comum) ou de baixo peso molecular (HBPM). A heparina de baixo peso molecular apresenta algumas vantagens farmacológicas, dentre as quais destacam-se a via de administração mais prática (subcutânea ao invés de bomba de infusão) e o fato de não ser necessária monitorização do TTPa. Em uma metanálise comparativa com HNF apresentou incidência 16% menor no desfecho combinado primário de morte, IAM ou sangramento maior em 30 dias. As doses são as seguintes:

 

ü  Heparina não fracionada: Bolus de 60 U/kg, com máximo de 4.000 U, seguido de uma infusão de 12 U/kg por 48 horas, com dose máxima inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter o KPTT de 50-70 segundos. Caso a terapia seja prolongada além das 48 horas por indicação clínica, aumentará o risco de plaquetopenia induzida por heparina.

ü  Enoxaparina: Para pacientes com menos de 75 anos de idade, 30 mg EV em bolus seguido por 1,0 mg/Kg SC a cada 12 horas; para pacientes com mais de 75 anos, não utilizar o bolus inicial e reduzir a dose para 0,75 mg/Kg SC a cada 12 horas. Caso o clearance da creatinina estimado seja menor que 30 ml/min, utilizar a dose de 1,0 mg/Kg a cada 24 horas. Manter o tratamento durante o período de internamento ou até 8 dias.

 

         Anticoagulantes orais: Possivelmente, subgrupos de pacientes poderiam se beneficiar da anticoagulação oral, tais como pacientes com acinesia extensa da parede anterior, fibrilação atrial ou trombo no ventrículo esquerdo comprovado pelo ecocardiograma, mas estudos randomizados para estas indicações são escassos.

 

Nitratos

 

         Na presença de isquemia persistente e/ou falência de bomba e/ou IAM extenso e/ou hipertensão arterial sistêmica, é indicado o emprego de nitratos por via venosa. Em pacientes com disfunção ventricular esquerda, deve-se substituir a formulação intravenosa pela oral ou tópica após 48 horas. É importante ressaltar, no entanto, que o uso rotineiro não trouxe benefícios nos estudos, e que o uso é contra-indicado em Infarto agudo do miocárdio com comprometimento clínico e/ou eletrocardiográfico de ventrículo direito, hipotensão ou bradicardia. A nitroglicerina deve ser utilizada diluída em 250 ml ou 500 ml de soro glicosado a 5%, ou soro fisiológico a 0,9%, acondicionada necessariamente em frasco de vidro e administrada em infusão contínua, com doses progressivas a cada 5-10 minutos, até a dose anterior àquela que reduziu a pressão arterial do paciente em > 20 mmHg ou para < 100 mmHg e/ou aumentou a frequência cardíaca para > 10% do basal.

 

Betabloqueadores

 

         Os betabloqueadores são fármacos que reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial e o inotropismo, atuando sinergicamente na diminuição do consumo de oxigênio no miocárdio. Ao lado dessas ações, melhoram a perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e o fluxo das colaterais). Tais ações são responsáveis por reduzir as taxas de ruptura miocárdica, limitar o tamanho do infarto, melhorar a função cardíaca e diminuir a mortalidade, tanto precoce como tardia. Além disso, as ações antiarrítmicas são importantes na fase aguda do infarto do miocárdio.

         Mais recentemente, no entanto, um grande estudo envolvendo 45.852 pacientes (estudo COMMIT) testou o metoprolol endovenoso (15 mg) em comparação com placebo em pacientes com IAM e menos de 24 horas de evolução, seguido de metoprolol oral (200 mg/dia), não tendo sido demonstrado benefício da medicação. Essa não comprovação de benefício foi interpretada pela seleção inadequada de pacientes que receberam bolus do metoprolol na fase aguda, mesmo os com hipotensão arterial ou insuficiência cardíaca manifesta, resultando no aumento de choque cardiogênico. De fato, fazendo-se uma análise de todos os estudos prévios com betabloqueadores na era pré-estratégia de reperfusão, associada aos pacientes de baixo risco do COMMIT, nos quais foram usados precocemente betabloqueadores venosos seguidos de administração oral, foi observado um percentual de 13% de redução de mortalidade (7 vidas salvas por 1.000 tratados), 22% de redução de reinfarto (5 menos eventos por 1.000 pacientes tratados) e 15% de redução de fibrilação ventricular ou parada cardíaca (5 menos eventos por 1.000 pacientes tratados). Portanto, na ausência de contra-indicações (FC< 60 bpm, PAS < 100 mmHg, Intervalo PR > 0,24 segundos, PAV de 2º ou 3º graus, histórico de asma ou DPOC grave, doença vascular periférica grave, disfunção ventricular grave ou Classe Killip > ou = a II) o uso deve ser rotineiro tanto na fase aguda quanto na fase de convalescência (prevenção secundária).

         É importante também identificar os pacientes com maior risco para choque cardiogênico nas primeiras 24 horas: aqueles com idade acima de 70 anos, PAS < 120 mmHg, FC> 110bpm ou Insuficiencia cardíaca maior do que 1 pela classificação de Killip e estes pacientes não devem, em princípio, receber a medicação nas primeiras horas. Na ausência de contraindicações, essa classe de medicamentos deve ser iniciada imediatamente (primeiras 24 horas), de preferência por via oral, após a admissão do paciente.  A administração oral com metoprolol é de 50 mg de 6/6 horas no primeiro dia e 200 mg a partir do segundo dia. No caso de se usar a via endovenosa, a dose de metoprolol é 5,0 mg IV de 5 em 5 minutos por até três doses nos pacientes hipertensos, sem os fatores de risco descritos e sem contraindicações usuais aos betabloqueadores. Caso sejam usados outros betabloqueadores, deve-se utilizar as doses equivalentes.

         Em seguida, qualquer um dos betabloqueadores orais disponíveis pode ser empregado para manter a frequência cardíaca entre 50-60 bpm.

         Pacientes com contraindicação para o uso precoce dos betabloqueadores devem ser reavaliados como candidatos a esta terapia na prevenção secundária.

         É importante notar que a presença de disfunção ventricular (moderada a grave) na fase aguda do infarto pode contraindicar o uso precoce de betabloqueadores venosos, porém é uma forte indicação para o uso da droga na formulação oral antes da alta hospitalar do paciente.

 

Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

 

         Existem fortes evidências de que os inibidores da enzima conversora da angiotensina devam ser mantidos indefinidamente após o IAM nos casos em que houver disfunção ventricular esquerda, com ou sem sintomas.

         Em pacientes sem disfunção de ventrículo esquerdo o uso precoce de um inibidor da enzima conversora da angiotensina por via oral também é seguro e eficaz. Recomenda-se que seja iniciado dentro das primeiras 24 horas de evolução, normalmente após o término da terapia de recanalização miocárdica (química ou mecânica), tão logo a pressão arterial esteja estabilizada. O tratamento deve ser iniciado com uma dose pequena, ajustada a cada 24 horas, desde que a condição clínica do paciente assim o permita. A dose deve ser aumentada até que se atinja a dose-alvo ou a maior dose tolerada.

         As contraindicações absolutas para o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina são estenose bilateral da artéria renal, gravidez e antecedente de angioedema durante uso prévio desse agente.

         Bloqueio da aldosterona em pacientes com Insuficiência cardíaca pós IAM deve ser considerado, principalmente no pacientes com classe funcional III e IV ou FE < 40%.

 

Agentes hipolipemiantes

 

         Todos os pacientes internados por evento coronariano agudo devem ter seu perfil lipídico dosado na admissão ou em até 24 horas

         Nos pacientes com LDL-colesterol = 100 mg/dl, deve-se iniciar terapia hipolipemiante ainda na internação. Nos pacientes com LDL-colesterol = 100 mg/dl em tratamento, a dose da medicação deve ser aumentada e, se necessário, uma combinação de medicamentos deve ser utilizada.  Nos pacientes com LDL-colesterol entre 70-100 mg/dl é razoável reduzir o LDL-colesterol a níveis mais baixos.

 

Bibliografia

1.     Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264.

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