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Lombalgia e diretrizes de tratamento

Autores:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/02/2010

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Lombalgia e diretrizes de tratamento

 

Lombalgia e boa prática clínica. Um inquérito de médicos generalistas1 [Link para texto completo].

 

Fator de impacto da revista (Archives of Internal Medicine): 9,110

 

Contexto Clínico

            Lombalgia aguda é uma condição muito comum, sendo um problema de saúde pública. Estima-se que sua prevalência seja de aproximadamente 25% e que cerca de metade das pessoas acometidas procurem atendimento médico. É uma condição que deveria ser vista na atenção primária, como geralmente ocorre em todos os locais que têm um sistema de saúde organizado. Entretanto, no Brasil é uma condição vista principalmente nos pronto-socorros, embora sua freqüência também seja elevada na atenção primária. O objetivo do presente estudo foi avaliar a abordagem da lombalgia pelos generalistas da atenção primária e compará-la às recomendações de boa prática clínica das diretrizes internacionais sobre lombalgia aguda2,3.

 

O Estudo

            Foram avaliadas 3533 consultas ambulatoriais realizadas por generalistas cuja queixa principal era lombalgia aguda. Estes dados são provenientes do estudo BEACH (Bettering the Evaluation and Care of Health  study), que é um inquérito nacional contínuo que tem como objetivo avaliar as atividades da atenção primária na Austrália. A proporção de consultas nas quais a abordagem proposta pelo generalista estava de acordo com as recomendações-chave das diretrizes de tratamento foi determinada para o período de 2005 a 2008. O período de 2001 a 2004 (ano da publicação das diretrizes de tratamento locais) foi avaliado separadamente.

 

Resultados

            Embora as diretrizes de tratamento desencorajem o uso de métodos de imagem, mais de um quarto dos pacientes foram encaminhados para realizá-los. As diretrizes recomendam que o tratamento inicial deva focar aconselhamento e analgésicos simples, entretanto apenas 20,5% e 17,7% dos pacientes receberam estes tratamentos respectivamente. Ao invés de analgésicos simples, os analgésicos prescritos foram tipicamente anti-inflamatórios não esteróides (37,4%) e opióides (19,6%). Este padrão de abordagem e tratamento da lombalgia aguda foi o mesmo tanto no período anterior como no período posterior à publicação das diretrizes locais. Os autores concluem que a abordagem e o tratamento iniciais da lombalgia aguda na atenção primária não estão de acordo com as recomendações das diretrizes internacionais baseadas em evidência e que esta situação não melhorou com o tempo. Comentam ainda que este tipo de abordagem não aprovada pode contribuir para os altos custos relacionados ao manejo da lombalgia e que alguns aspectos do manejo (uso de anti-inflamatórios, por exemplo) podem estar associados a efeitos adversos.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Mais um estudo mostrando que a prática clínica habitual tem pecado pelo excesso, levando a um grande consumo, desnecessário, de recursos da saúde e à tão comentada medicalização social. Se na atenção primária da Austrália que prima por abordagens custo-efetivas e baseadas em evidência e é muito organizada os autores encontraram estes resultados, imaginem o que ocorre em consultas com especialistas aqui no Brasil, e pior ainda se avaliarmos especialistas de clínicas e hospitais particulares. Neste contexto o número de avaliações com estudos de imagem possivelmente aproxima-se de 100% e neste caso imagens significam ressonância magnética. A questão do excesso de intervenções, tanto diagnósticas como terapêuticas é uma questão que está na ordem do dia e deve ser sempre abordada de forma crítica. Não se trata de não solicitar exames em nenhuma circunstância ou de má prática médica, pois sem solicitar exames para todos poderíamos deixar de diagnosticar doenças graves, mas de solicitar exames com critérios bem definidos. A literatura a respeito do manejo das lombalgias agudas é farta2,3,4, . Estudos de imagem devem ser realizados apenas nos casos que apresentem as bandeiras vermelhas (red flags): febre, perda de peso, dor progressiva e constante que não melhora com repouso, sinais e sintomas neurológicos, história de trauma significante antes do início da dor, história de malignidade, história de abuso de drogas. Alguns autores incluem história de imunossupressão ou HIV, uso prolongado de corticóides e outros sintomas sistêmicos. A maioria dos estudos recomenda uma abordagem terapêutica conservadora visto que as lombalgias agudas são, na maioria das vezes, auto-limitadas. Deyo et al5 notaram que 50% de todos os pacientes com lombalgia voltam às suas atividades normais em 4 a 6 semanas e 95% o fazem em até 6 meses.

 

Bibliografia

1.     Williams CM, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, McLachlan AJ, Britt H, Fahridin S, Harrison C, Latimer J. Low Back Pain and Best Practice Care. A Survey of General Practice Physicians. Arch Intern Med. 2010;170(3):271-277.

2.     van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al; COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15(suppl 2):S169-S191 [Link para Abstract].

3.     Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91. Erratum in: Ann Intern Med. 2008 Feb 5;148(3):247-8 [Link para Artigo Completo].

4.     Devereaux M. Low Back Pain. Med Clin N Am 2009 93:477–501.

5.     Deyo RA, Cherkin D, Conrad D, et al. Cost, controversy, crisis: low back pain and the health of the public. Annu Rev Public Health 1992;12:141–55.

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