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Destaques da IV Diretriz de IAM com supra - Terapias de Reperfusão

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 22/02/2010

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Destaques da IV Diretriz de IAM com Supradesnível de ST – Parte II – Terapias de Reperfusão

 

IV Diretriz da Sociedade Brasileirade de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST1

 

Fator de impacto da revista (Arquivos Brasileiros de Cardiologia) – fator de impacto não analisado pela JCR 2008

 

Introdução

            No final de 2009 a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou a IV Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST [link para o documento original].1 Devido a importância do documento optamos por realizar um resumo das principais recomendações da sociedade. O artigo tem 68 páginas e, por motivos didáticos, optamos por apresentar os principais destaques em 4 partes, que não seguem exatamente a ordem do documento e que são: I) Atendimento inicial e tratamento medicamentoso – já comentado anteriormente; 2) Terapias de reperfusão (resumidas a seguir); 3) Tratamento das complicações; e 4) Procedimentos especiais para estratificação de risco e avaliação, prevenção secundária e reabilitação hospitalar. Recomendamos também a leitura do documento original.

 

IAM com supradesnível de ST - Terapias de reperfusão

 

         A oclusão coronária por um trombo é a principal causa de IAM com supradesnível de ST e quanto mais precoce for a recanalização da artéria responsável pelo infarto menor será a necrose miocárdica e a mortalidade nesses pacientes.

         A reperfusão pode ser realizada com a utilização de agentes fibrinolíticos ou com angioplastia primária por balão, com ou sem implante de stents (intervenção coronária percutânea – ICP), e cada método tem vantagens e limitações.

         Os hospitais que tratam de IAM com Supradesnível de ST podem ser divididos em intervencionistas (realizam preferencialmente ICP de emergência) ou não intervencionistas (realizam preferencialmente trombólise), a depender da disponibilidade de um serviço de hemodinâmica capaz de realizar o procedimento de emergência.

         Pacientes com IAM em hospitais com disponibilidade do procedimento devem ser tratados preferencialmente com ICP primária em até 90 minutos do primeiro contato médico.

         Pacientes com IAM em hospitais sem capacidade de ICP e que não podem ser transferidos para um centro com ICP em até 90 minutos do primeiro contato médico devem ser tratados com fibrinolíticos em até 30 minutos da admissão hospitalar, a menos que contraindicado.

 

Fibrinolíticos

 

         Os fibrinolíticos têm indicação clara nos pacientes com sintomas sugestivos de IAM associado à presença, no eletrocardiograma, de supradesnível persistente do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas ou de um novo ou presumivelmente novo bloqueio de ramo esquerdo, desde que não haja contraindicações.

         Os benefícios do procedimento são comprovados se este for realizado em até 12 horas do início da dor, e quanto mais precoce for o tratamento maiores serão estes benefícios.

         As contra-indicações absolutas ao procedimento são: qualquer sangramento intracraniano; AVC isquêmico nos últimos 3 meses; dano ou neoplasia no sistema nervoso central; trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses; sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação); qualquer lesão vascular cerebral conhecida (malformação arteriovenosa); e suspeita de dissecção de aorta.

         As contra-indicações relativas ao procedimento são: história de AVC isquêmico > 3 meses ou patologias intracranianas não listadas nas contra-indicações absolutas; gravidez; uso atual de antagonistas de vitamina K – quanto maior o INR maior o risco de sangramento; sangramento interno recente < 2-4 semanas; ressuscitação cardiopulmonar traumática ou prolongada (> 10 min) ou cirurgia < 3 semanas; hipertensão arterial não controlada (pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou diastólica > 110 mmHg); punções não compressíveis; história de hipertensão arterial crônica importante e não controlada; úlcera péptica ativa; e exposição prévia a estreptoquinase (mais de 5 dias) ou reação alérgica prévia.

         As principais complicações são relacionadas à sangramentos, sendo os mais temidos o acidente vascular cerebral hemorrágico e sangramentos maiores não cerebrais. A utilização de estreptoquinase pode estar associada à hipotensão, que deve ser tratada com interrupção de sua administração e, se necessário, com a reposição de volume ou atropina. As reações alérgicas são raras e a administração de rotina de corticoides não é indicada.

         Os fibrinolíticos disponíveis são a estreptoquinase (vantagem de ser mais barata), tPA (quando administrado em regime acelerado juntamente com heparina leva a menor mortalidade – porém tem maior custo) e a TNK-tPA (benefício comparável ao tPA, com a vantagem de poder ser administrado em bolo único – também de alto custo).

         A escolha do fibrinolítico depende da análise individual dos riscos e benefícios, da disponibilidade e do custo – maiores detalhes sobre os diferentes fibrinolíticos e sobre a forma de administração de cada um no documento original.

         Readministração de fibrinolíticos - se existir evidência de reoclusão ou de reinfarto com nova elevação do segmento ST ou bloqueio de ramo ao eletrocardiograma, nova administração de fibrinolíticos poderá ser realizada se a reperfusão mecânica não estiver disponível. No entanto, a estreptoquinase não deve ser repetida (após 5 dias), pois anticorpos para a estreptoquinase persistem por até 10 anos.

         Aspirina, clopidogrel e heparinas (não fracionada ou de baixo peso molecular) devem ser utilizados conjuntamente com os fibrionlíticos, pois trazem benefícios adicionais. O uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIa não é recomendado.

         As heparinas devem ser utilizadas nas doses abaixo:

         Heparina não fracionada: Bolus de 60 U/kg, com máximo de 4.000 U, seguido de uma infusão de 12 U/kg por 48 horas, com dose máxima inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter o KPTT de 50-70 segundos. Caso a terapia seja prolongada além das 48 horas por indicação clínica, aumentará o risco de plaquetopenia induzida por heparina.

         Enoxaparina: Para pacientes com menos de 75 anos de idade, 30 mg EV em bolus seguido por 1,0 mg/Kg SC a cada 12 horas; para pacientes com mais de 75 anos, não utilizar o bolus inicial e reduzir a dose para 0,75 mg/Kg SC a cada 12 horas. Caso o clearance da creatinina estimado seja menor que 30 ml/min, utilizar a dose de 1,0 mg/Kg a cada 24 horas. Manter o tratamento durante o período de internamento ou até 8 dias.

 

Intervenção coronária percutânea – ICP

 

         A ICP no infarto agudo do miocárdio pode ser dividida em primária (sem o uso prévio de fibrinolíticos), facilitada (relacionada à utilização de farmacologia prévia), de salvamento ou resgate (decorrente do insucesso da fibrinólise) e naquela praticada de maneira eletiva após a fibrinólise.

         A ICP, quando disponível, constitui-se na melhor opção para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do IAM, e reduz a mortalidade quando comparada aos agentes fibrinolíticos. Para os pacientes com uma contraindicação para fibrinólise ou na vigência de choque cardiogênico, a ICP primária é também uma opção preferencial.

         A cinecoronariografia realizada imediatamente antes do procedimento terapêutico determina os critérios de exclusão:

 

ü  Impossibilidade de identificar com clareza o vaso coronário responsável pelo infarto;

ü  Infarto relacionado à oclusão de ramos secundários responsáveis pela irrigação de pequenas áreas do miocárdio;

ü  Presença de doença coronária multiarterial severa, em paciente assintomático, com o vaso-alvo com fluxo coronário TIMI grau 3, evidenciando uma indicação para revascularização cirúrgica do miocárdio;

ü  Constatação de fluxo coronário normal (TIMI grau 3) associado à estenose coronária = 70% no vaso-alvo.

 

         O uso de stent coronário associado a angioplastia reduz as taxas tardias de nova revascularização do vaso-alvo, porém sem reduzir mortalidade ou reinfarto, quando comparado com a aplicação do cateter balão, que tenha proporcionado um resultado com estenose residual < 30%, ausência de linhas de dissecção residuais e fluxo coronário grau 3 TIMI.

 

Transferência para ICP?

 

         Para os pacientes admitidos em hospitais sem a facilidade para a realização de uma ICP primária, uma seleção pode ser feita no sentido de tratá-los imediatamente com fibrinolítico ou providenciar uma transferência para um centro que realize a ICP primária.

         Os pacientes preferenciais para a transferência são aqueles com:

 

ü  Início dos sintomas de IAM > 3 horas e < 12 horas;

ü  Contraindicação para fibrinólise;

ü  Expectativa de transferência, do diagnóstico até o início da ICP primária, inferior a 90 minutos;

ü  Transporte rodoviário ou aéreo em ambiente de terapia intensiva com monitoramento médico treinado.

 

ICP de resgate

 

         A ICP de salvamento ou resgate é definida como a estratégia de recanalização mecânica realizada precocemente quando a terapia fibrinolítica falha em atingir a reperfusão miocárdica. A definição da falha da terapia trombolítica se baseia em critérios clínicos, principalmente:

 

ü  Clínico: Dor torácica persistente importante, especialmente associada à sudorese e dispneia, e instabilidade hemodinâmica;

ü  Eletrocardiográfico: Supra de ST persistente ou que aumenta (normalmente visto em 60-90 minutos após a trombólise).

 

         Frente a critérios clínicos e/ou eletrocardiográficos que sugiram insucesso do fibrinolítico, principalmente no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST de parede anterior, ou em que o ECG indique grande área em risco, é recomendável a realização precoce da ICP de resgate em tempo < 180 minutos após o fibrinolítico (idealmente dentro de 90 minutos após a terapia fibrinolítica).

 

ICP eletiva após a fibrinólise

 

         As controvérsias ainda persistem quanto à indicação eletiva e sistemática da ICP após a fibrinólise, principalmente nos pacientes assintomáticos após o IAM e sem uma clara demonstração de isquemia. As evidências obtidas até este momento demonstram a eficácia e a segurança da ICP aplicada rotineira e precocemente (< 24 horas) após a fibrinólise, com redução significativa dos desfechos adversos tardios (morte e reinfarto), quando comparadas a uma estratégia conservadora.

 

Revascularização cirúrgica

 

Revascularização cirúrgica de urgência

 

         As indicações de revascularização cirúrgica de urgência incluem: revascularização primária na vigência de IAM; após ICP sem sucesso; angina recorrente; e revascularização associada à correção das complicações mecânicas do infarto.

         A revascularização cirúrgica do miocárdio deve ser sempre considerada na presença de complicações mecânicas do infarto, como ruptura de parede livre, comunicação interventricular e ruptura ou disfunção de músculo papilar com grave repercussão hemodinâmica

 

Revascularização cirúrgica eletiva

 

         A revascularização cirúrgica eletiva em pacientes que apresentaram IAM é geralmente considerada em pacientes com: lesão de tronco de coronária esquerda, doença triarterial, doença biarterial com estenose proximal do ramo interventricular anterior, ou doença biarterial não passível de tratamento por ICP e comprometimento importante da função ventricular.

         Essa estratégia deve ser particularmente avaliada em pacientes que apresentaram choque cardiogênico, resultando em um impacto positivo em sua sobrevivência tardia. O período de 3-7 dias após o episódio de IAM tem sido considerado adequado para a indicação da revascularização cirúrgica eletiva, embora não existam estudos randomizados a respeito

 

Bibliografia

1.     Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264.

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