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Manejo da otite média em crianças

Autores:

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 01/03/2010

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Manejo da otite media em crianças

 

Manejo da otite média aguda após a publicação das diretrizes clínicas da Academia Americana de Pediatria (AAP) e da Academia Americana de Medicina de Família (AAFP) de 20041 [Link para Artigo Completo].

 

Fator de impacto da revista (pediatrics): 4,789

 

Contexto Clínico

            Otite média aguda (OMA) é uma das doenças mais comuns da infância, afetando mais de 80% das crianças até os cinco anos de idade. Historicamente todas as otites médias agudas diagnosticadas nos Estados Unidos eram tratadas com antibiótico, fazendo com que as OMAS fossem a condição clínica pediátrica mais comum para as quais antibióticos eram prescritos nos Estados Unidos. As diretrizes clínicas para o manejo das OMAs, publicadas pela Academia Americana de Pediatria e pela Academia Americana de Medicina de Família em 2004, postulavam que observação sem prescrição inicial de antibiótico era uma abordagem aceitável para OMA, além disso, recomendavam a amoxicilina como terapia antibiótica de escolha para a maioria das crianças e analgésicos para dor se esta estivesse presente. O objetivo do presente estudo foi avaliar se houve uma mudança na abordagem das OMAS após a publicação das diretrizes clínicas em 2004.

 

O Estudo

            Trata-se de um estudo observacional, no qual os autores avaliaram dados de um inquérito (National Ambulatory Medical Care Survey) realizado entre 2002 e 2006 em ambulatórios dos Estados Unidos. O estudo avaliou 1114 consultas nas quais crianças entre 6 meses e 12 anos foram diagnosticadas com OMA. As comparações foram realizadas entre os 30 meses antes da implantação das diretrizes e os 30 meses após sua implantação. O principal desfecho avaliado foi a taxa de consultas nas quais nenhum antibiótico foi prescrito. Os desfechos secundários foram a identificação de fatores associados às consultas nas quais nenhum antibiótico foi prescrito e as taxas de prescrição de antibiótico e analgésicos.

 

Resultados

A taxa de consultas nas quais nenhum antibiótico foi prescrito não se modificou após a publicação das diretrizes clínicas (11% vs 16%; p=0,103). Preditores independentes de consultas sem prescrição de antibióticos foram ausência de otalgia, ausência de relato de febre e prescrição de um analgésico. Após a publicação das diretrizes clínicas a taxa de prescrição de amoxicilina aumentou (40% vs 49%; p=0.039), a taxa de prescrição de amoxicilina/clavulanato diminuiu (23% vs 16%; p=0,043), a taxa de prescrição de cefdinir aumentou (7% vs 14%; p=0,004) e a taxa de prescrição de analgésicos aumentou (14% vs 24%; p=0,038).

 

Aplicações para a Prática Clínica

            OMA pode ser definida como uma doença aguda, acompanhada de inflamação da membrana timpânica e efusão em orelha média e desde 2004 a Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Academia Americana de Medicina de Família (AAFP) recomendam novas diretrizes de tratamento, que se baseiam na idade da criança, gravidade da doença e certeza do diagnóstico (tabela 1) 2.

 

Tabela 1: Critérios para tratamento da OMA, segundo AAP

Idade

Certeza do diagnóstico

Incerteza do diagnóstico

2 a 6 meses

TRATAR

TRATAR

6 meses a 2 anos

TRATAR

Grave: TRATAR

Não grave: OBSERVAR

2 a 12 anos

Grave: TRATAR

Não grave: OBSERVAR

OBSERVAR

 

Este estudo nos mostra que, apesar da diretriz, os médicos ainda relutam em aceitá-la, talvez pela idéia de que os pais relutam a aceitá-la e por dificuldade no seguimento e acompanhamento do paciente.

Em relação a escolha do antibiótico, foi surpreendente a diminuição do uso da amoxicilina com clavulanato, uma vez que este é recomendado pela diretriz para infecções graves.Talvez isto possa ser explicado pelo aumento do uso do cefdinir, possivelmente pela comodidade posológica, menor frequência de diarréia e marketing mais agressivo nos Estados Unidos. Esta droga não está disponível no Brasil.

Por outro lado, o estudo mostra boa aceitação dos médicos em relação à prescrição de analgésicos para tratamento da dor associada à OMA, o que revela uma maior preocupação com dor em pediatria, assunto negligenciado por muitas décadas.

Desta forma, parece que os médicos preferem acrescentar um tratamento (uso de analgésicos) a retirá-lo (não prescrever antibiótico).

Sabe-se que a redução do uso indiscriminado de antimicrobianos em infecções de vias aéreas superiores é um fator importante para a diminuição das taxas de resistência bacteriana. Talvez isto possa ser conseguido com mais programas de educação médica e populacional. O uso prévio de antibióticos é, sabidamente, um fator de risco para colonização e infecção por Streptococcus pneumoniae resistente. Existe um grande interesse em minimizar o uso desnecessário de antibióticos em pediatria, pois as crianças são reservatórios importantes de microorganismos resistentes.

 

Bibliografia

1.     Coco A, Vernacchio L, Horst M, Anderson A. Management of Acute Otitis Media After Publication of the 2004 AAP and AAFP Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2010; 125:214–220.

2.     American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media.  Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004 May;113(5):1451-65 [Link Livre para Artigo Completo].

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