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Destaques da IV Diretriz de IAM com supra - procedimentos especiais e prevenção secundária

Autores:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Fernando de Paula Machado

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 15/03/2010

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Destaques da IV Diretriz de IAM com Supradesnível de ST –Procedimentos especiais e prevenção secundária

 

IV Diretriz da Sociedade Brasileirade de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST1

 

Fator de impacto da revista (Arquivos Brasileiros de Cardiologia) – fator de impacto não analisado pela JCR 2008

 

Introdução

            No final de 2009 a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou a IV Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST [link para o documento original].1 Devido a importância do documento optamos por realizar um resumo das principais recomendações da sociedade. O artigo tem 68 páginas e, por motivos didáticos, optamos por apresentar os principais pontos em 4 partes, que não seguem exatamente a ordem do documento e que são: 1) Atendimento inicial e tratamento medicamentoso; 2) Terapias de reperfusão; 3) Tratamento das complicações; e 4) Procedimentos especiais e  prevenção secundária (resumidas a seguir). Recomendamos também a leitura do documento original.

 

Procedimentos especiais para estratificação de risco e avaliação

 

Eletrocardiograma de alta resolução

 

         O eletrocardiograma de alta resolução ajuda a estratificar o risco de arritmia no pós-infarto. A ausência de potenciais tardios neste exame torna improvável o desencadeamento de uma taquicardia ventricular sustentada. Desta forma, o exame pode ajudar na estratificação de risco pós-IAM em pacientes com pré-síncope ou síncope.

 

Holter

 

         A diretriz caracteriza o Holter como “exame não invasivo, de fácil execução e de baixo custo, permite uma avaliação da existência de isquemia residual e informa sobre o substrato arritmogênico, duas das condições que, associadas ao grau de disfunção ventricular esquerda, representam os pilares determinantes do prognóstico futuro para os pacientes pós-infarto”. A diretriz indica o exame para todos os pacientes no pós-infarto.

 

Estudo eletrofisiológico

 

         O estudo eletrofisiológico é útil para estratificar o risco de morte súbita nos pacientes com taquicardia ventricular não sustentada e cardiopatia estrutural decorrente de coronariopatia que apresentem FE entre 30%-40%.

         O estudo eletrofisiológico também está indicado nos pacientes com cardiopatia isquêmica já portadores de CDI, para guiar terapia de ablação com radiofrequência com objetivo de diminuir o número de choques aplicados pelo dispositivo.

         Nos pacientes que apresentam história de IAM, mas sem disfunção ventricular esquerda, o EEF pode ser útil na avaliação de sintomas sugestivos de taquiarritmias ventriculares, tais como palpitações, pré-síncope e síncope.

 

Ecocardiografia

 

         A ecocardiografia tem papel tanto na elucidação diagnóstica como na avaliação do prognóstico após infarto agudo do miocárdio.

         Em pacientes com dor pré-cordial é um excelente método de triagem, pois alterações da motilidade segmentar ocorrem precocemente no IAM. O Exame também ajuda a afastar outras causas de dor precordial, como dissecção de aorta, pericardite e embolia pulmonar maciça.

         A ecocardiografia em repouso e durante estresse fornecem uma série de informações sobre função ventricular esquerda, viabilidade miocárdica e presença de isquemia, com importantes implicações terapêuticas e prognósticas após o infarto agudo do miocárdio.

         O ecocardiograma é também o exame de escolha para o diagnóstico de complicações mecânicas pós IAM.

 

Teste ergométrico

 

         O teste ergométrico realizado após o IAM em uma população selecionada é útil para determinar: a estratificação de risco, a capacidade funcional, o prognóstico, selecionar adequadamente a terapêutica médica e a necessidade de opções suplementares para o tratamento, bem como orientar a prescrição para atividade física visando à reabilitação cardiovascular.

         O teste ergométrico está indicado nos pacientes que apresentam completa estabilização, tanto clínica como hemodinâmica, ausência de isquemia eletrocardiográfica ativa, ausência de sinais sugestivos de disfunção ventricular e normalização dos marcadores de necrose, e que se encontram aptos a fazer o exercício.

 

Cintilografia miocárdica de perfusão

 

         O exame ajuda a estratificar o risco pós-IAM, detectando e localizando áreas isquêmicas e necróticas.

         As principais indicações são: 1) estratificação de risco em pacientes não submetidos a cineangiocoronariografia e; 2) nos pacientes que foram submetidos a cateterismo cardíaco, em casos de dúvida, com vistas à eventual revascularização miocárdica.

         Outra indicação possível seria no diagnóstico de IAM na fase aguda em situações de dúvida clínica

 

Cinecoronariografia

 

         O exame pode ser realizado não apenas pelo possível benefício da revascularização, mas também pelo conhecimento da função ventricular e do acometimento coronariano. O número de vasos e extensão do acometimento aterosclerótico podem ajudar na estratificação de risco, devendo os pacientes de maior risco ser tratados mais agressivamente.

         A decisão sobre realizar a cinecoronariografia como estratificação de risco pós infarto para pacientes estáveis é diretamente dependente da comprovação de benefício do tratamento por revascularização.

         Logo, as principais indicações de cinecoronariografia são:

 

ü  Pacientes com isquemia espontânea (angina aos pequenos esforços) ou induzida em teste provocativo - Classe I

ü  Presença de instabilidade hemodinâmica, complicações mecânicas, insuficiência cardíaca congestiva estabelecida ou episódica (reversão completa), depressão da fração de ejeção (< 0,40) ou arritmia ventricular grave – Classe I

ü  Pacientes diabéticos; com revascularização cirúrgica prévia; doença renal crônica estágio 1, 2 ou dialíticos; doença arterial periférica – Classe IIa

ü  Cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais com laboratório de hemodinâmica disponível – Classe IIa

ü  Encaminhamento para cinecoronariografia de rotina antes da alta hospitalar em hospitais sem laboratório de hemodinâmica - Classe IIb

 

         Além disso, devemos ressaltar que na situação abaixo, os riscos do exame provavelmente superam os benefícios:

 

ü  Pacientes assintomáticos, sem evidência de isquemia na investigação não invasiva, nos quais a cinecoronariografia pode agravar a função renal (doença renal crônica estágio 3 ou 4) – Classe III

 

Prevenção Secundária

 

Tabagismo

         Os efeitos do cigarro como fator de risco cardiovascular são amplamente conhecidos e o risco de desenvolver infarto do miocárdio é três vezes maior em pacientes que continuam a fumar após um evento coronariano, comparativamente a pacientes que abandonaram o cigarro.

         O aconselhamento antitabagismo realizado durante a internação por infarto agudo do miocárdio, apresenta melhores resultados dentro de um ano, comparado ao aconselhamento ambulatorial e todas as diretrizes recomendam aconselhar o abandono do tabagismo durante a internação por infarto agudo do miocárdio.

 

Hipertensão arterial

         A hipertensão arterial desempenha importante papel na progressão da doença no pós-infarto, e deve ser rigorosamente controlada, se necessário com a combinação de fármacos. A meta de controle é < 140/90 mmHg e, no caso de DM, insuficiência renal ou cardíaca associada a meta é de < 130/80 mmHg.

         Os inibidores de enzima conversora de angiotensina mostram benefícios na prevenção secundária de IAM, mesmo que não haja evidência de disfunção de VE.

         Na presença de isquemia miocárdica os betabloqueadores são a droga de primeira escolha.

         Em pacientes com disfunção ventricular esquerda há claro benefício dos betabloqueadores e dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (na intolerância destes usa-se os antagonistas da angiotensina II) no tratamento da hipertensão arterial frente aos outros agentes, visto que tem papel no tratamento da insuficiência cardíaca. Em pacientes com disfunção ventricular mais severa os antagonistas da aldosterona também devem ser utilizados.

 

Diabetes melito

         A presença de diabetes aumenta consideravelmente o risco de doença arterial coronária, equivalente a ocorrência de infarto do miocárdio prévio. Nestes pacientes é fundamental o controle rigoroso dos fatores de risco como hipertensão arterial, dislipidemia, glicemia e peso corporal, assim como medidas dietéticas e de estimulo a atividade física.

 

Dislipidemias

         As objetivos para o tratamento da dislipidemia são:

 

ü  Redução de ingestão de ácido graxo saturado na dieta          

ü  Manutenção do LDL-colesterol = 70 mg/dl com estatinas       

ü  Manutenção do Colesterol não HDL = 130 mg/dl       

ü  Manutenção do HDL-colesterol > 45 mg/dl e TG < 150 mg/dl

 

Obesidade

         A obesidade é um dos grandes fatores de risco para doença arterial coronariana, ao lado de dislipidemia, hipertensão, tabagismo e diabetes

         O diagnóstico de sobrepeso corresponde a um índice de massa corpórea (IMC) = 25 e < 30 e o de obesidade, IMC = 30. A obesidade é ainda subclassificada em obesidade grave (IMC = 30 e < 35), muito grave (IMC = 35 e < 40) e mórbida (IMC = 40).

         A medida da circunferência abdominal (CA) também é um forte e consistente preditor independente em relação aos riscos da diabetes, desenvolvimento de doença arterial coronária (DAC) e de mortalidade por todas as causas e de letalidade cardiovascular.

         A medição da CA deve ter como ponto de referência a metade da distância entre a borda da última costela e a borda da crista ilíaca superior direita. O paciente deve estar ereto e a medição deve ser feita com fita métrica inelástica e em expiração normal. Valores de maior risco são os acima de 102 cm para os homens e de 88 cm para as mulheres.

 

Sedentariasmo

         A maioria dos outros fatores de risco (obesidade, diabetes, hipertensão, dislipidemia) é favoravelmente modificada pelo exercício físico. Além disso, a prática regular de exercícios físicos no pós infarto reduz a mortalidade cardiovascular e global. O combate ao sedentariscmo deve contemplar programas individuais ou coletivos de incentivo à atividade física no cotidiano das pessoas, como caminhar para o trabalho, subir ou descer escadas, utilizar bicicleta como transporte para a escola ou o trabalho, saltar da condução dois pontos antes de casa, fazer trabalhos manuais, jardinagem, pinturas, consertos etc, além de exercícios programados regulares.

 

Prescrição pós hospitalar

 

Antiagregantes

         Ácido acetilsalicílico (AAS): deve ser usado nos pacientes sem contra-indicações ou alergias na dose de 81-162mg.

         O clopidogrel, além de alternativa ao AAS pode ser utilizado com provável benefício por até um ano em conjunto com o AAS. Em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea com implante de stents o uso é fundamental, devendo o clopidogrel ser utilizado por no mínimo 30 dias e, preferencialmente, por no mínimo um ano, principalmente se tiver sido utilizado o stent farmacológico.

 

Anticoagulantes

         Não existe recomendação para o uso rotineiro no pós-IAM. O uso deve ser reservado para pacientes com alto risco de tromboembolismo sistêmico, em que a anticoagulação pós-hospitalar prolongada é recomendada: extensos infartos, principalmente de parede anterior, disfunção ventricular esquerda grave com insuficiência cardíaca significante, trombo intracardíaco visível ao ecocardiograma transtorácico, fibrilação atrial e história de evento tromboembólico.

 

Betabloqueadores

         Os betabloqueadores devem ser usados de forma indefinida em todos os pacientes com IAM, exceto na presença de contraindicações absolutas ou relativas (na dependência de uma análise individual), tais como: frequência cardíaca < 60 bpm, intervalo PR > 0,24 s, pressão sistólica < 100 mmHg, insuficiência cardíaca descompensada grave, bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º graus, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença arterial periférica com sintomatologia grave.

 

Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores AT1

         Existem evidências claras de benefícios destas drogas em pacientes pós-IAM e que passaram a apresentar difunção ventricular esquerda.

         No entanto, há também benefícios da utilização dos inibidores da enzima conversora da angiotensina em todos os pacientes pós-IAM, mesmo aqueles sem disfunção ventricular, sendo razoável sua utilização em todos os pacientes, destacando-se que os que apresentarão maiores benefícios são os com disfunção ventricular, os hipertensos, diabéticos e com nefropatia crônica.

 

Tratamento da dislipidemia

         Ver no tópico sobre prevenção secundária

 

Nitratos

         Não existem evidências que interfiram no prognóstico e a principal indicação para o seu uso é nos pacientes com angina ou isquemia miocárdica persistentes.

 

Antagonistas de canais de cálcio

         Não há evidências que corroborem o uso de rotina, sendo alternativas razoáveis aos betabloqueadores em pacientes que não puderem utilizá-los em decorrência de doença pulmonar obstrutiva crônica, broncoespasmo ou doença arterial periférica, com significantes manifestações clínicas. Nesses casos, verapamil e diltiazem são os preferidos, até por terem ações parcialmente similares aos betabloqueadores. Outras indicações seriam hipertensão arterial e angina não controladas com outros fármacos, podendo ser utilizados em associação com outros medicamentos anti-isquêmicos.

 

Tratamento antiarrítmico

         Não há evidências de benefícios do uso rotineiro destes fármacos. A amiodarona, portanto, pode ser usada com boa relação custo-benefício em pacientes com arritmias ventriculares complexas, como extrassistolias frequentes (> 10/hora), polimórficas, pareadas ou taquicardia ventricular sustentada e não sustentada, especialmente quando associadas à disfunção ventricular.

 

Bibliografia

1.       Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.2):e179-e264.

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