FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

PEEP alta vs PEEP baixa na SARA

Autor:

Antonio Paulo Nassar Junior

Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.

Última revisão: 03/05/2010

Comentários de assinantes: 0

PEEP alta vs. PEEP baixa na SARA

 

PEEP mais alta vs PEEP mais baixa em pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA): revisão sistemática e metanálise1

 

Fator de impacto da revista (JAMA): 31,718

 

Contexto Clínico

Proteger o pulmão do paciente com lesão pulmonar aguda (LPA)/síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA) é o pilar fundamental do seu tratamento. Assim, é imprescindível manter volumes correntes baixos (6ml/kg) e pressão de platô < 30cmH2O2.

Por outro lado, o nível de PEEP considerado ideal é uma discussão longa e apaixonada. Nos últimos anos, três estudos multicêntricos mostraram resultados neutros na comparação de estratégias ventilatórias que usaram PEEP alta ou baixa em pacientes com LPA/SARA3-5. No entanto, estes estudos foram criticados por desbalanços nos grupos e por falta de poder estatístico.

Assim, os autores dos três estudos reuniram-se para fazer uma meta-análise com o objetivo de verificar se o nível de PEEP em pacientes ventilados com volumes correntes (VC) baixos tem impacto no seu prognóstico.

 

O Estudo

Ao invés de realizar uma meta-análise convencional, juntando os resultados dos estudos, foi realizada uma meta-análise dos dados individuais dos pacientes, como se fosse um estudo clínico maior. Foram incluídos todos os estudos que compararam estratégias de PEEP alta vs. PEEP baixa, em que a diferença entre as duas fosse de pelo menos 3cmH2O e os pacientes estivessem sendo ventilados com VC baixo nos dois grupos.

O desfecho principal analisado foi a mortalidade hospitalar, avaliada com pelo menos 60 dias. Os desfechos secundários analisados foram mortalidade na UTI, pneumotórax com necessidade de drenagem em 28 dias, mortalidade após pneumotórax, dias livres de ventilação mecânica em 28 dias, uso de terapia de resgate (óxido nítrico, prona, recrutamento), uso de bloqueadores neuromusculares, vasopressores e corticóides. Foi definido a priori que seria feita uma sub-análise comparando pacientes com LPA (PaO2/FiO2<300) e SARA (PaO2/FiO2<200).

 

Resultados

Foram incluídos os três estudos: o ALVEOLI3, o LOVS4 e o EXPRESS5, com um total de 2299 pacientes. As estratégias para uso da PEEP foram diferentes. Basicamente, o ALVEOLI e o LOVS seguiam uma tabela pré-estabelecida de ajuste da PEEP de acordo com a FiO2 necessária para manter uma SaO2 88-90% e o EXPRESS permitia o uso da maior PEEP possível desde que se mantivesse uma pressão de platô máxima de 28-30cmH2O.

A PEEP média no grupo de PEEP alta foi de 15,3 no dia 1; 13,3 no dia 3 e 10,8 no dia 7. O grupo PEEP baixa teve uma PEEP média de 9,0; 8,2 e 7,8 respectivamente (p<0,001 para todas as comparações).

Quando os resultados foram analisados em conjunto, não houve diferenças quanto à mortalidade hospitalar (PEEP alta 32,9% vs. PEEP baixa 35,2%; p=0,25), mas houve uma menor mortalidade na UTI (28,5 vs. 32,8%; p=0,01) e um menor uso de terapias de resgate (12,2 vs. 18,6%; p<0,001) no grupo PEEP alta. Não houve diferenças quanto aos outros desfechos.

No subgrupo com SARA, houve uma redução da mortalidade hospitalar com a PEEP alta (34,1 vs. 39,1%; p=0,049). Também houve redução da mortalidade na UTI (30,2 vs. 36,6%; p=0,001), no uso de terapias de resgate (13,7 vs. 21,3%; p<0,001) e um maior número de dias livres de ventilação mecânica (12 vs. 7 dias; p=0,004). No subgrupo com LPA, não houve diferença em nenhum dos desfechos analisados.

 

Aplicações para a Prática Clínica

Os autores concluem que não há diferença entre usar PEEP alta e PEEP baixa em uma população não-selecionada de LPA/SARA em termos de mortalidade hospitalar. Porém, em pacientes mais graves (SARA), o uso de PEEP alta parece ser benéfico. A redução do risco absoluto de 5% leva-nos a um NNT de 20 neste grupo. Como foi realizada uma meta-análise dos dados individuais, portanto menos sujeita a vieses, e não deve ocorrer um estudo clínico de um tamanho equivalente para confirmar ou refutar estes dados, esta meta-análise deve tornar-se a mais forte evidência quanto ao uso da PEEP em SARA. Assim, recomenda-se que em pacientes com SARA, use-se uma PEEP guiada pela tabela do ARDSNet ou o maior valor possível desde que respeitados os limites da pressão de platô (lembrando que a pressão de platô é igual à soma da PEEP com o delta de pressão em modos ventilatórios limitados a pressão). No entanto, a escolha dessa PEEP baseada em manobras de recrutamento não tem embasamento forte pela literatura atual.

 

Bibliografia

  1. Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis JAMA. 2010; 303:865-73.
  2. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000; 342:1301-8.
  3. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004; 351:327-36.
  4. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 299:637-45.
  5. Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 299:646-55.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal